委托单位 工程名称 工程部位 建设单位 设计单位 检测原因 任务单编号 结构或构件名称 依据标准 备 注 1、按规定留样 是□ 否□ 2、按约定留样 是□ 否□ 配合比编号 见证单位 单位工程名称 骨料最大粒径 mm 检测周期 设计强度 等级 成型日期 电土试表JCWT-025 养护条件 见证人： 见证人证书编号： 见证日期： 年 月 日 委托人： 委托日期： 年 月 日 接收人： 接收日期： 年 月 日
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