麻醉术前访视记录

麻醉术前访视记录

姓名： 性别： 年龄： 病区： 床号： 住院号： 供史者： 麻醉相关病史

1. 手术史：无□，有（名称： ，全麻□、局麻□、椎管内□ 次，不确定；接受血制品：无□，有□，不确定□）。 2. 吸烟：无□，有（ 年约 支/天、戒烟约 天）。 3. 饮酒：无□，偶尔□，经常□。

4. 哮喘：无□，有（过敏□、炎性□、不清楚□）；1年内（频繁□、偶有□、从未□）发作，处理方法 5. 近来感冒：无□，有（约 天前已愈）。

6. 近来咳嗽：无□，有（无痰□、白痰□、黄脓痰□、量少□、量多□、咯血□）。 7. 睡觉时打呼噜：无□，有（轻□、中□、重□）。 8. 体力活动：正常□，受限□，卧床□（ 天）。

9. 胸闷、胸痛：无□，有（活动后□、夜间□、不确定□；放射：至左肩□、左小指□、不伴放射痛□、其他部位□；缓解：停止活动后缓□、自动缓解□、药物缓解□）。

10. 高血压：无□，不清楚□，有（最高 / mmHg，最低 / mmHg，血压在 / mmHg时有头晕，平时血压 / mmHg，不清楚）。

11. 四肢活动：正常□，偏瘫（左□、右□、上□、下肢□）。 12. 精神病史：无□，有□：晕厥史：无□，有□。 13. 青光眼：无□，有□。

14. 糖尿病：不清楚□，无□，有（服药□、注射胰岛素□）。

15. 饮食：正常□，多饮多食□，少量进食□，不能进食□（ 天）。 16. 胃、十二指肠溃疡史：无□，有□，不清楚□。 17. 受伤：无□，有□（部位 ）。

18. 出血倾向：无□，有□；牙、鼻易于出血□，体表易于有青紫斑□，伤口不易止血□。 19. 药物过敏：无□，有□（名称 ）食物过敏：无□，有□（名称 ）。

20. 近期服药：无□，有□（安眠药□、降压药□、糖尿病药□、糖皮质激素□、抗凝药□、其他□）。 21. 平时腰痛：无□，有□；适年妇女月经：经期□，非经期□；怀孕：无□，有□，可能□。 22. 婴幼儿出生：足月□，早产□；活动：正常□，不正常；哭闹时口唇发紫：无□，有□。 23. 亲属（有血缘关系者）相关疾病：无□，有（ ）。 麻醉相关检查

意识：清醒□，嗜睡□，昏睡□，昏迷□。

瞳孔：大小（正常□、异常□）；开关（正常□、异常□）；眼球活动（正常□、异常□）。 开口度：正常□、轻度受限□、严重受限□。 Mallampati分级：I□ II□ III□ IV□

颈部活动：正常□，轻度受限□，严重受限□；气管居中：是□，否□。

牙：正常□，假牙（无□，有：可取下□、不可取下□）；活动的牙（无□，有□）；易受伤的牙（无□，有□） 血流：

1. 记录用√填充式，√打在相关文字前； 2. 访视者要签字。

麻醉医师： 日 期：