兴化市一级医院评审申请书
医疗机构名称：
兴化市卫生局 二OO九年
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兴化市一级医院评审申请书
一、医院名称： 二、医院等级： 初次评定时间： 复审时间： 三、医院机构执业许可证号： 四、医院执业地址 邮编：
电话： 电传： E-mail： 五、院长姓名： 电话： 电传： E-mail： 六、业务副院长姓名： 电话： 电传： E-mail： 七、医教科（组）长姓名： 电话： 电传： E-mail： 八、护士（组）长姓名： 电话： 电传： E-mail： 九、急诊科（室）主任姓名： 电话： 电传： E-mail： 十、外科主任姓名： 电话： 电传： E-mail： 十一、内科主任姓名： 电话： 电传： E-mail： 十二、自我评审负责人姓名： 电话： 电传： E-mail： 十三、上年度日最高急诊人次：（在 月 日） 人次 十四、上年度日最高住院人次：（在 月 日） 人次 十五、上年度日最高门诊人次：（在 月 日） 人次
填表人声明：
按照一级医院标准与实施细则的要求，经过认真准备与自我评审，目前条件成熟，本院所提供的各类资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查与考核，特申请医院评审。
院长（签名）： 日期：
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附表：2008年度医院运营基本数据表
A、床位设置与人员配置基本情况表
一、评审资料
上周期评审时间： 首次评审时间： 医院评定等级： 二、床位设置
编制床位 张，可开放床位 张
1、普通床位 张， 2、急诊留观床位 张 三、人员配置
（一）员工总数 名，床位与员工比例：1： 。
1、在册职工 名，2、退休返聘职工 名，3、外聘卫技人员 名 4、聘用制护士 名，5、聘用制工人 名 （二）卫生技术人员 名，占总人数 %
1、医 师 名，（未转正及未取得执业许可 名） 2、护理人员 名，（未转正及未取得执业许可 名）
3、医技人员：（1）检验 名（2）放射 名（3）药剂 名（4）医技 名 （三）其他专业技术人员 名， 名， 名 （四）管理人员 名
其中：业务管理 名，行政管理 名，党、工、团人员 名 （五）工勤人员 名（社会化服务：否□，是□，全部□，部分□） 四、卫生技术人员梯队结构
副主任类别 医师数 护理人员数 医技人员数 合计数 占卫技人员总数比重% 填表人声明：以上提供的资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查。 上级负责人签名： 科主任签名： 填表人签名： 日期：
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医、护、技师 主治医、护、技师 医、师 医、合计数 士 占卫技人员总数比重% 护、技护、技B、医院运行基本数据表
一、基本情况
（一）开放床位数 张，设置临床科室 个，医技科室 个 （二）员工总数 名（卫技人员 名，其中医生 名，护理人员 名） 二、工作量
（一）门诊 人次，急诊 人次，门诊手术 人次 （二）入院 人次，出院 人次，住院手术 人次 三、经营运行状况
（一）总收入 万元（其中药费收入 万元，财政补贴 万元） （二）总支出 万元（其中人员经费 万元）
其中：（1）住院收入 万元（其中住院药费收入 万元）， 每床日费用 元/床日，其中药费 元
（2）门急诊收入 万元（其中门急诊药费收入 万元）， 每门诊人次费用 元/人次，其中药费 元 四、工作情况
（一）门诊三次确诊率 % （二）住院七日确诊率 % （三）医院感染率 % （四）无菌切口甲级愈合率 % （五）无菌切口感染率 % （六）治愈好转率 %
（七）死亡率 % （八）急诊危重病人抢救成功率 % （九）病房危重病人抢救成功率 % （十）出入院诊断符合率 % （十一）住院病历甲级率（自查） % （十二）受理医疗投诉 件 （十三）市级以上科研立题 项 （十四）获市级以上科技成果 项 （十五）人才培养投入经费 万元 填表人声明：
以上提供的资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查。
上级负责人签名： 科主任签名： 填表人签名： 日期：
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C、医院评审考核主要业绩指标表
基本指标 年度值 需要说明 的事项 / 1、年门诊人次 2、年急诊人次 3、年住院病人出院数 4、年住院手术例数 5、年门、急诊人次/每名医生 年门、急诊人次/每名护士 6、病理诊断与临床主要诊断符合率% 7、治愈好转率% 8、医院感染率% 9、平均住院日 10、床位使用率% 11、抗生素处方/百张门诊处方 12、每门诊人次费用 13、每住院床日费用 14、流动比率%（≥2） 15、公开发表论文（ISSN）/论著数 注释：
1、评审资料为上一年度资料；
2、基本指标是对医院绩效进行初步判定； 3、流动比率=流动资产/流动负债 填表人声明：
以上提供的资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查。
上级负责人签名： 科主任签名： 填表人签名： 日期：
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D-1 2008年医院药品购销情况表
科目 *药品购入总成本（万元） 单位 注释 药品库购入药品所需总金额，包括中成药、西药和饮片。 *进销差价金额（万元） 批零差价与药品折扣让利之和，包括中成药、西药和饮片。 差价率（%） 进 西药 销 进销 差 差价 价 分析 药品购销情况 情 况 中药 进销 差价 分析 差价率（%） 招 标 采 购 *购入成本（万元） *品种数（个） 差价减少金额（较上年同期）（万元） 让利于病人金额（万元） 进 口 药 *购入成本（万元） *品种数（个） 进口药系指在中国大陆地区以外企业生产的药品 *差价总金额（万元） 差价率（%） *购入成本（万元） *差价总金额（万元） 批零差价与药品折扣让利之和（不含让利给病人的部分）。 含中成药与饮片，以中药库购进中药时所付款的金额计算。 的国产、合资和进口药的总金额。 *购入成本（万元） 药品库购进西药金额系指西药库购进 注：“*”由医院提供数据人填写
填表人声明：以上提供的资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查。 上级负责人签名： 科主任签名： 填表人签名： 日期：
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D-2 2008年医院药品使用情况表
科目 单位 注释 门诊 和住 院药 品收 2 0 0 抗 8 菌 年 药 药 使 品 用 使 情 用 况 情 入 门诊 药房 *总收入（零售价，万元） 门诊各药房（含急诊药房）发出药品的总收入，包括西药、中成药和饮片收入。 占药品总收入（%） 住院 药房 占药品总收入（%） 住院各药房发出药品的总收入，包括西药、中成药和饮片收入。 *总收入（零售价，万元） 门诊各科药房及急诊药房和住院药房，不包括中成药和饮片的收入。 *西药药品总出库总金额（零售价， 万元） *抗菌药出库金额（零售价，万元） 占西药出库总金额（%） 门诊 药房 *抗菌药出库金额（零售价，万元） 占抗菌药总金额（%） 占门诊药房总收入（%） 况 住院 药房 *抗菌药出库金额（零售价，万元） 占抗菌药总金额（%） 占住院药房总收入（%） 填表人声明：
以上提供的资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查。
上级负责人签名： 科主任签名： 填表人签名： 日期：
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D-3 2008年度药品出库金额前10位排序
排序 商品名（通用名） 规格 单位 出库量 出库金额（零售价，万元） 需要另加说明的事宜：
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D-4 2008年度抗生素出库金额前10位排序
排序 商品名（通用名） 规格 单位 出库量 出库金额（零售价，万元） 填表人声明：
以上提供的资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查。
上级负责人签名： 科主任签名： 填表人签名： 日期：
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关于申请表有关数据表填写说明
一、床位设置与人员配置基本情况
（一）核定床位栏目：指《医疗机构执业许可证》副本标示数。 （二）人员配置栏目：医师是指已获得执业医师资格与取得执业注册的人员，未转正及未取得执业许可是指本届与历届中未转正及未取得执业资格与执业注册的医师。
（三）护士是指已获得注册资格的人员，包含合同制护士获得注册资格的情况。未转正及未取得执业许可是指本届与历届中未转正及未取得注册资格的护士。
（四）其他专业技术人员是指取得财会、计算机、医学工程、机电等专业资格，并在本专业岗位上工作的人员。
（五）管理岗位人员中多岗兼职的人员，只填写首岗，不能多岗填写。 二、本年度/上年度医院运行基本数据
（一）经济运行状况栏目：财政补贴是指经营补贴，不含基建、大型设置购置等专项经费。
（二）工作情况栏目：对门诊三次确诊率未统计的医院可不填。 三、医院评审考核主要业绩指标表（上年度）：详见下方的注释 （一）按照规定填写相关统计数据；
（二）抗生素处方/百张门诊处方：按《处方管理办法》有关规定要求进行，抽取100张门诊处方（离休、特需、儿童处方除外）进行分析；
（三）注射药处方/每百张门诊处方：按《处方管理办法》有关规定要求进行，抽取100张门诊处方（离休、特需、儿童处方除外）进行分析；
（四）流动比率：流动资产÷流动负债，通常应≥2；
（五）公开发表论文数：是指评审前三年中在具有ISSN编码的杂志上发表的论文。
四、D1-4医院药品使用情况表：详见表中的注释。
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附件2：
兴化市一级医院评审基本要求
(试行)
一、基本标准
根据卫生部《医疗机构基本标准（试行）》（卫医发[1994]30号），结合我市实际，医疗机构必须符合以下基本标准才能参加一级医院评审。
（一）床位
住院床位总数20张以上，99张以下。 （二）科室设置
1、临床科室：开设科目与《医疗机构执业许可证》核定诊疗范围一致，至少设有急诊室、内科、外科、妇（产）科、儿科、中医科。
2、医技科室：至少设有药房、化验室、X光室、消毒供应室。 3、行政科室：至少设有医疗科（组））、护理部（组）、行政后勤科。 （三）人员
1、实际开放床位数（或编制病床数，两者不同时取高值，下同）与医院正式职工人数之比为：1∶1-1.4。
2、卫生技术人员占全院职工总数之比不低于80%，非卫生技术人员不得从事医疗、医技和护理等诊疗活动。
3、至少有5名主治医师(含主管技师、主管护师)、执业医师5-8名和相应的药剂、检验、放射等卫生技术人员，随着床位数的增加，人员资质和数目应该匹配。病床数与护理人员配置数比例为1：0.4.
（四）房屋
每床建筑面积不少于45平方米，业务用房建筑面积不少于1000平方米。
（五）设备：
1、乡镇（中心）卫生院主要装备和基本设备配备标准参照《泰州市医院评价标准与细则（一级综合医院试行）》附件1和附件4。
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2、病房每床单元设备：床1张、床垫1.2条、被子1.2条、褥子1.2条、被套2条、床单2条、枕芯2个、枕套4个、床头柜1个、暧水瓶2个、面盆2个、痰盂或痰杯1个、病员服2套。
3、有与开展的诊疗科目相适应的设备。
（六）制订各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。
（七）注册资金到位，数额由各省、自治区、直辖市卫生行政部门确定。
二、医疗质量管理标准
一级医院在符合上述基本标准的基础上，应努力争取达到以下医疗质量管理标准：
（一）医疗管理
1、要建立健全的医疗管理组织，要制定相应的工作制度，并汇编成册，要有人员配备花名册，要有院领导分管医疗工作情况的记录。
2、要有年度计划和总结，制定切实可行的长远发展规划，并有具体实施情况记录。
3、有相应的医疗诊疗常规、操作规程和医疗质量考核标准。医务人员能认真学习、掌握《病历书写规范》和《处方管理办法》等。
4、加强业务人员的技术培训，要有培训情况和考核记录，要制定出各级业务人员继续教育制度和进修计划，建立业务人员技术档案，档案内容包括：履历、学历、资格证、职称证、职务、论文、继续教育等。
5、加强门、急诊管理，执行首诊负责制。并有相应的管理制度及制度的执行情况记录。
6、改善服务态度，方便患者就医。要设立便民措施、如候诊椅、开水等，要了解门诊病人对门诊服务工作的满意情况（要求满意度大于90％）。
7、落实《献血法》和《临床输血管理办法》、《临床输血技术规范》，建立控制输血感染的方案及监测管理制度，制定输血管理制度，包括用血申请、登记、报批、输血前检查和核对制度等、提倡成分输血（成分输血率≥90％）。
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（二）信息管理
1、要建立信息管理制度，配备综合信息管理专（兼）职人员，按规定及时准确地完成各种卫生统计报表，对信息及时收集、储存、分析、反馈与利用。
2、设有病案室。建立病案管理制度，有专人或兼职人员负责，开展病案管理与统计工作，逐步按国际疾病分类（ICD－10）进行管理，要求门诊有病历，住院书写完整病历；按标准书写，甲级病历≥80%，杜绝丙级病历。
3、有图书管理制度，订有适量的医学图书期刊。
4、掌握人群各种传染病发病情况，建立健全传染病登记报告制度；登记合格率≥95%，漏报率为0。
（三）医疗质量和医疗安全
1、有全院质量管理方案，有专（兼）职人员负责全院质量管理，逐级建立健全质量保证体系。要建立健全医疗（含护理）质量、医疗安全和病案质量管理委员会、输血管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会。要列出各成员名单，制定各委员会职责、工作制度，作出工作计划、实施方案、活动记录及实施效果和总结等。医疗质量管理委员会要重点对病历、处方、检验报告等医疗文书质量进行检查和考核。
2、增强全体人员的医疗安全意识，高度重视医疗安全。要认真学习《医疗事故处理条例》，加强医疗缺陷管理，制定防范措施，杜绝医疗事故隐患，建立医疗事故登记、报告、评析制度。
3、坚持各级医师查房制度、各种病例讨论制度、会诊制度、交接班制度等。病历书写要求清晰、规范、及时、完整、准确，要有重点、有分析，要注重内涵质量，提高诊断准确率，要完整记录各级医师查房内容和会诊、抢救、讨论意见等。
4、严格交接班制度，坚守岗位。危重病人要床旁交接、并有记录可查。 5、实行技术准入制度，要分析其实施的安全性、有效性、适宜性，在医疗活动中要注意患方的知情、告知、同意等执行情况。
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6、加强院内感染的控制。按照规定成立控制感染组织；有全院控制感染方案；建立严格消毒隔离和传染病登记报告制度与无菌操作规定；有院内感染控制教育制度，医护人员必须树立无菌观念和进行正确的无菌技术操作；有合理使用抗生素的管理方法；有特殊区域（如手术室、治疗室、供应室、分娩室等）的防控措施；消毒供应室应达到规定要求。
（四）技术水平 1、临床科室
①急诊医疗：包括急诊室设备、人员组成、开展院前急救情况，对急诊病人24小时出诊情况，现场急救能力，要求对循环、呼吸、肾功能衰竭、急性中毒和休克及其它一般急危重病人作出初步诊断和急救处理，写出院前和急诊抢救记录，并负责做好转诊工作。卫技人员应掌握相应的应急知识和应急能力，平时进行模拟训练。
②内、儿科：能对常见病，多发病作出正确诊断及处理；对疑难病症进行恰当处理；掌握传染病的诊治、消毒隔离技术和特殊转运。
③外科：能完成外科的止血、缝合、包扎、骨折固定、转运等处理；对急腹症作出临床诊断和及时、正确的处理；完成普外科丁类手术，开展部分丙类手术。超范围手术经过批准。
④妇产科：能完成生理产科、部分常见病理产科的处理；按规定提供计划生育指导服务，掌握计划生育四项技术；实行住院分娩，按规范开展剖宫产手术；具有鉴别高危妊娠和及时转诊的能力。
⑤五官科：能诊断和治疗常见病和部分急症；开展防盲、防龋、防聋等初级保健工作。
⑥中医科：能辨证施治内、外、妇、儿的常见病；开展针灸、推拿、火罐等中医适宜技术。
⑦护理组：熟练掌握各种疾病的护理，严格执行各项技术操作规程；做好病房管理和分级护理，正确书写护理表格（体温单、医嘱单、医嘱记录、护士交班、护理记录）。
以上各科的技术项目要建立登记薄，通过抽查一定数量的病历来了解各科的技术水平，随机提问医务人员对相关知识的了解情况。
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2、医技科室
①放射科：胃肠钡餐检查；口服与静脉胆系造影；一般透视、摄片检查。
②医学检验科：血液学常规检验；ABO血型鉴定；交叉配血试验；凝血系列检查；尿常规检验；尿妊娠试验；粪便常规检验；必要的生化检验，如血清总蛋白及白蛋白测定，血糖测定，二氧化碳结合力，血清钾、钠测定，血清尿素测定，血清氨酸氨基转氨酶（ALT）测定；常见寄生虫病检查；常见传染病的血清学检查（如：肥达式反应）；血清乙型肝炎、两对半检查；输血前四项检查正常开展，丙肝及HIV初检、梅毒检查标本送具备资质的机构检查；细菌学涂片检查；应开展室内质量监控，参加市级临床检验室间质量评价并达到合格以上成绩。
③功能检查科：心电图检查及正确诊断；B型超声诊断、鉴别诊断检查。 以上各科要了解人员执业资格，考查仪器、设备、试剂等，检查各科报告单、涂片质量，查技术项目登记情况，实地考察医技人员操作能力。 （五）行政后勤管理
1、财务管理：设有财务机构或专职财会人员；会计凭证、帐薄、报表符合会计制度；建立会计档案和管理制度；会计监督审计制度健全，严格遵守财经、物价纪律，不准乱收费。
2、设备管理：设专人或兼职人员对全院设备进行管理；有医疗设备保管、使用、保养、定期维修制度，保证医疗工作的需要；建有设备档案。
3、总务管理：一般物资实行定额管理，有健全的采购、验收、入库、发放、报废等制度；主动、及时为全院服务，保证水、电、被服、膳食供应，各种设施及时维修。
4、建筑管理：医院建筑符合卫生学要求，对旧建筑有维修制度，对不合理建筑有改造计划；不得使用危房，尤其不得在危房中从事医疗活动。
（六）医院环境
1、重视医院清洁卫生，有保洁制度及措施，有专人负责。 2、门诊、病房等医疗区禁止吸烟。
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3、重视院内绿化，有与医院占地相适应的绿化面积（包括室内外花木种植、立体绿化）。
4、对污物、污水进行无害化处理，处理后符合卫生学标准。 5、门诊、病房、手术室等诊疗区域保持安静。 （七）医院安全
1、建立健全医院安全保卫管理制度，并有专人或兼职人员负责。 2、制订平时的和紧急情况下的安全管理方案，并定期检查。 3、有对高压力系统、手术室、放射科、配电室等高危设备与区域的特殊安全管理措施。
4、配备必要的消防设备。
5、有剧毒、麻醉、精神药品管理制度，并严格执行。
6、照明系统发生意外情况时，有安全的替代光源，保证应急需要。 （八）医德医风建设
1、贯彻执行党的路线、方针、政策，党政工团齐抓共管，制定有关思想工作和医德医风建设的计划，并组织实施。
2、具有思想政治工作管理体系和相应的工作制度。
3、认真贯彻执行《医务人员医德规范及实施办法》，坚持开展岗位前教育制度。
4、建立健全群众监督制度。
5、根据民意调查，患者对医院的满意度达到规定。 6、有健全的廉洁行医措施、防治商业贿赂长效机制。 （九）统计指标
1、入院诊断与出院诊断符合率≥95％。 2、术前诊断与术后诊断符合率≥95％。 3、病床使用率≥60％。 4、年病床周转次数≥32次。 5、平均住院日≤6天。
6、门诊处方书写合格率≥98％。 7、门诊病历书写合格率≥95％。
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8、住院病历书写甲级率≥90％。 9、设备利用率≥80%。 10、甲级X光片率≥30％。
11、特殊诊断设备检查阳性率≥20%（主要指B超） 12、围产儿死亡率≤10‰。 13、新生儿乙肝疫苗接种率100％。 14、法定传染病漏报率０。 15、院内感染率≤7%。
16、常规器械消毒菌合格率100%。 17、成分输血率≥90％。 18、无菌手术切口感染率≤1%。 19、昏迷、瘫痪病人褥疮发生率0%。 20、护理技术操作合格率100%。 21、护理表格书写合格率≥80%。
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附件3：
兴化市一级医院评审项目目录
一、办公室评审项目目录 医院事业单位法人证书 医院医疗执业许可证 医院院级领导分工文件 医院院领导班子结构情况一览表 医院总体发展规划 医院年度卫生工作目标责任 医院年度卫生工作目标责任分解表 医院年度工作计划与总结 医院院级领导管理知识培训情况汇总表（附培训证书） 医院科室网络图 全院职工名册（包括人员组成比例图） 乡村医生名册 医院职能科室人员职责 医院工作制度汇编 乡村医生管理工作制度 重点科室发展规划 医院人才培养规划 乡村医生培训计划 平安医院创建组织 平安医院创建计划与总结 平安医院创建组织活动记录 医疗责任保险协议书 精神文明单位创建规划与实施方案（附各级文明性质表彰） 职工医德医风档案 医院意见箱反映内容汇总成册 患者满意度调查表及调查小结 医院财务报表、医疗信息报表汇总成册 医院感染管理组织 院感组织活动记录 传染病登记报告本 医院人事分配制度 医院院级荣誉汇总（附证书） 调查：随机抽数名职工调查对医院的满意度 现场调查： 1、医院收费价格公示 2、科室分布图 3、职工工作牌 4、医院意见箱
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5、输液室设施、注射室私密性良好 6、图书室图书（种类、登记） 二、护理部门评审项目目录
护理工作领导小组或管理网络图 全院护理人员一览表 护理人员相关工作制度 医院护理工作年度计划及总结 专业技术人员技术档案（包括学历、资格、职称等证书复印件） 护理人员培训或继续教育相关规定 继续教育年度登记表（附培训合格证书） 护理人员论文发表情况一览表 护理质量检查活动记录 医院或患者对护理工作满意度调查 医院护理人员三基训练方案 年度三基考核情况总结 三基考核试卷 护理人员交班本 病区进出院病人登记本 病历检查：护理文件的书写质量 实地查看与操作考核： 1、治疗室无菌、消毒情况，一次性医疗用品的处置情况，手术室消毒制度执行情况 2、床单元设备 3、随机抽2名护理人员岗位职责掌握情况，心肺复苏、洗手、吸痰等操作
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三、药械部门评审项目目录
医院药事管理组织 药械科人员一览表 药剂科、设备科工作人员相关职责 药品采购的相关规定 药品调剂人员工作规程或工作制度 医用器材的管理工作制度 麻醉药品管理制度 药品进出专用账册 全院医用器材使用登记册 麻醉药品使用登记本 药品销售商证照、植入性器材销售商证照 重点设备的定期检测报告 医用设备分类档案 五万元以上设备的相关批复 实地查看; 1、麻醉药品的保存规范 2、急诊室、手术室、病区抢救药品的齐全、有效
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四、防保部门评审项目目录
医院领导成员分工的文件。 医院防保所人员分工的文件或网络图。 医院人事报表，核实相关人员证件。 处置突发性公共卫生事件预案 医院防保所档案资料和相关监测报告。 市卫生局命名爱婴医院的文件和市卫生职能单位相关报表汇总和文件。 医院防保所发放的健康教育资料存根。 当地政府初级卫生保健规划和年度计划，实地了解卫生院责任制落实情况。 检查防保所电脑文件内容和出生医学证明存根等。 医院老年健康档案、妇女病查治个案表。 医院相关人员体检表和报表。 医院计划免疫、儿童系统管理、孕产妇系统管理报表，并与市卫生职能单位核实。 医院该院学校健康教育相关工作存根，并与学校核实。 医院防保所对乡村医生培训、技术指导和考核的记录，并与乡村医生核实。 查看该院防保所档案资料，走访现场。 查看现场和照相机存根。
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五、财务部门评审项目目录
医院合作医疗相关人员组织 医院合作医疗相关管理制度 农保用药目录 医院合作医疗巡查核对记录 医院合作医疗相关公示栏 单位年度发展规划及财务分析报告 《医院财务制度》、《医院会计制度》及相关财务管理规定 会计档案资料 会计人员岗位职责 会计证及职称资格证书 医院内部核算办法 医院内部考核方案 物价收费批复 收费许可证、抽查收费项目及标准 查看每日住院费用清单
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六、医务部门评审项目目录 医院医疗质量管理组织及相关人员职责 医院制订的有关医疗质量管理工作制度 医疗业务发展的规划。有2008年度计划与总结，2009年工作计划 医院医疗机构许可证复印件 医院医技科室一览表 医院科室获得表彰登记表（附证书） 医技人员一览表 专业技术人员技术档案（包括学历、资格、职称等证书复印件） 医院医技人员继续教育相关规定 医技人员参加省级全科医学培训人员登记表（附培训合格证书） 医技人员上级医院进修人员登记表（附进修结业证书） 医技人员论文发表登记表（附论文复印件） 继续教育年度登记表（附培训合格证书） 科室荣誉汇总表（附证书） 医技人员荣誉汇总表（附证书） 医院医技人员三基训练方案 年度三基考核情况总结。三基考核试卷 医院病历质量检查考核方案。病历质量检查活动相关记录与总结 医院急救组织。急救处置预案。急诊急救工作相关工作制度 危重病人交班本 医院医疗纠纷、事故处理工作预案 医疗纠纷、投诉登记本 病案室相关工作制度 病案登记本 出院患者随访登记本 手术登记本。超范围手术批复 病历检查（内科、外科、妇产科各10份，其中输血病历5份）： 1、病历质量 2、三级查房与病例讨论制度 3、会诊制度 4、医患沟通与知情同意制度 5、输血相关规定 6、合理用药、合理检查、合理治疗 处方检查：抽取2天处方 1、处方合格率 2、抗生素使用率 操作：随机抽2名医生 1、心肺复苏等急救技术操作 2、基本的无菌操作 实地查看： 1、手术室：抢救器材齐全、有效
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2、急诊室：抢救设施、设备安全、有效 3、病案室：工作制度及病案整理情况 4、口腔科、眼科、中医科、检验科设施及服务项目（门诊日志） 七、后勤保卫部门评审项目目录
医院结构平面图 新建设项目的相关批复。相关图纸资料 总务科长、保卫科长人员职责。护工人员职责 总务、保卫科室人员一览表 医院物品登记册 医院设施维修登记册 医院安全管理工作方案 医院安全检查活动记录 高危设备的操作规范或工作制度 高危设备的三证、操作人员培训合格证 医院水、电、食等服务工作制度 医疗废弃物管理工作制度及处理登记本 医院污水处理工作制度与处理记录 实地查看： 1、急诊室担架、轮椅情况 2、诊疗室侯诊环境 3、供应室压力容器安全有效 4、消防器材安全有效 5、急诊室、手术室的应急照明 6、厕所清洁卫生 7、车辆整齐、急救通道通畅 24
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