支气管哮喘患者急诊手术时的麻醉处理

甘肃医药２０１２年第３１卷第２期Ｇａｎｓｕ　Ｍｅｄｉｃａｌ　ＪｏｕｍＭ，２０１２，Ｖｏ１．３１。Ｎｏ．２　・ｌ３】．　人扩髓器，依次从小到大扩髓，置人直径为８ｃｍ～１０ｍｍ　的髓内钉，先将远端锁钉植入，安装打拔器并倒打，使　骨折端紧密接触，最后植入近端锁钉。如为粉碎性骨　于骨折部，可起自体植骨作用，因此能促进骨折早期　愈合。我们认为扩髓穿钉可增加骨折固定的稳定性，　减少骨不连和断钉等并发症的发生，并能使患者早期　活动。但不追求过度扩髓，而采用有限扩髓Ｉ４１。扩髓时　速度放慢，并减少扩髓次数。　３．２复位本组２ｌ例患者均采用闭合复位锁钉内固　定，效果优良。胫骨全段位于皮下，解剖标志明显，很　折，则在胫骨前外侧骨折平面作小切口，有限切开，将　碎骨块复位，钢丝固定，术中少剥离骨膜，最大限度的　解剖复位。本组均采用静力固定。　１．３　术后处理　术后应用抗生素５～７ｄ。４８ｈ后应用　ＣＰＭ机被动活动，２周后扶拐患肢不负重行走。术后ｘ　线检查有较多骨痂生成时患肢逐渐增加负重，行功能　多学者主张闭合复位穿钉Ｉ引，复位成功率高，效果好。　因闭合复位带锁钉内固定，不仅固定稳妥，而且能够　锻炼。　最大限度地保护骨折处的血液循环，骨折愈合率高。　２结果　但胫骨粉碎性骨折，属于不稳定性骨折，闭合复位难　以奏效，反复操作会对患者造成医源性损伤。因此，对　本组２１例均获随访，时间６～２０个月。骨折全部　胫骨粉碎性骨折我们采用小切口有限切开复位。扩髓　愈合，平均愈合时间２０周。采用Ｊｏｈｎｅｒ—ｗｍｈ评定标　时用持骨钳或钢丝临时将碎骨块固定，防止骨块移　７隹【　ｌ，优ｌ５例，良４例，可２例。优良率９０％。无深部　位、旋转而加重软组织损伤。　感染、断钉、畸形愈合等并发症的发生。１例骨折延迟　３－３并发症胫骨骨折为高能量损伤，软组织损伤严　愈合，在术后５个月将近端锁钉拔除，１年后随访，ｘ　重，出血多，大多肢体肿胀明显。对有骨筋膜问室综合　线片显示骨折线模糊。　症的病例，应早期切开减张，并行跟骨牵引、脱水、激　３讨论　素等治疗，能达到较好的效果。如果术后３个月Ｘ线　拍片显示骨折线仍明显，应即时取除近端锁钉，由静　胫骨骨折发病率高，临床上比较常见。采用闭合　力固定变为动力固定，积极促进骨折愈合。　复位扩髓带锁髓内钉固定，有创伤小，复位成功率高，　参考文献　稳定性好【２１，内固定牢靠，术后并发症少，能促进骨折　早期愈合等优点。因为带锁髓内钉为中心性、静力固　［１］刘志雄．骨科常用诊断分类方法和功能结果评定标准ＥＭ］．北京：北　京科学技术出版社，２００５：２９６—２９７．　定，能防止骨折重叠、分离及旋转移位，只要术中精心　［２］罗先正，邱贵兴．髓内钉内固定［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，１９９７：　操作，准确复位，就能达到满意的效果。是基层医院治　４５—４６．　疗胫骨骨折的理想选择。　［３］解庆东，郭黎霞，吴春光．带锁髓内钉治疗胫骨骨折［Ｊ］．临床骨科　３．１扩髓有学者【　１主张不扩髓为好，因为扩髓导致　杂志，２００５，８（３）：２４７—２４８．　髓内压升高，骨内膜血供破坏，增加感染率；而我们认　［４］唐三元，王旭生，王素伟，等．交锁髓内钉治疗胫骨骨折的有关问题　ｔ￣［Ｊ１．中国矫形外科杂志，２００２，９（２）：ｌ１６—１１８．　为扩髓，扩髓后可选用较粗的髓内钉，且与髓腔内壁　［５　３唐口科，刘国平，李继云，等．交锁髓内钉治疗胫骨骨折［Ｊ］．临床骨　更好接触，内固定更牢固，另外，扩髓后产生的骨泥散　科杂志。２００３，６（３）：２５９—２６１．　支气管哮喘患者急诊手术时的麻醉处理　张正利李建荣　【摘要】目的：观察支气管哮喘患者急诊手术的麻醉处理效果。方法：回顾我院２０１０年６月至２０１１年６月，对４０例支气管哮　喘患者行全身麻醉，分为两组；Ｉ组２０例，术前用氢化可的松琥珀酸钠和氨茶碱；Ⅱ组２０例，术前、术中无预防性用药。结果：Ｉ组患　者均无支气管哮喘发作，Ⅱ组患者有１２例术中发生支气管痉挛危象。结论：哮喘患者术前、术中用氢化可的松琥珀酸钠和氨茶对预　防和治疗支气管痉挛取得良好效果，值得在临床麻醉中推广应用。　【关键词】　支气管哮喘；急诊手术；麻醉处理　文献标识码：Ａ　文章编号：１００４—２７２５（２０１２）０２－０１３１—０２　近几年尤其在急诊全麻手术中稍有不慎，就会导　致病人死亡，其发病率在世界范围内有逐年升高的趋　势。因此，在处理急诊手术麻醉围术期，支气管哮喘引　作者单位：７３５１１２甘肃嘉峪关，中核四０四医院手术麻醉科　起痉挛的发生对于麻醉医师来说仍然具有很大的压　・１３２・　甘肃医药２０１２年第３１卷第２期Ｇａｎｓｕ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｊｏｕｍａｌ，２０１２，Ｖｏ１．３１，Ｎｏ．２　力和挑战。　１资料与方法　３讨论　支气管哮喘（ｂｒｏｎｃｈｉａｌ　ａｓｔｈｍａ）为变态反应性疾　病，由于广泛的细支气管平滑肌痉挛，管腔狭窄，再加　１．１一般资料全部患者４０例，分为两组，随机分　组；人数相同ＡｓＡ　Ｉ～Ⅲ级，其中男２４例，女１６例；年　龄１８～６４岁，体重体重４３～８５ｋｇ。急症手术种类：急性　胆道、肠道梗阻１８例，外伤（刀伤，枪伤）ｌ４例，急性胃　穿孑Ｌ及上消化道出血６例，脑出血开颅术２例。全部　上黏膜水肿，小支气管有黏稠的痰液栓塞，均足以引　起气道阻塞而致严重通气不足，临床上表现为反复发　作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，胸闷或咳嗽…。支　气管哮喘患者有９９％～１００％患者都有气道高反应性。　气道高反应性（ａｉｒｗａｙ　ｈｙｐｅｒｒｅｓｐｏｎｓｉｖｅｎｅｓｓ，ＡＨＲ）是指　采用气管内插管、静脉全身麻醉。　１．２　方法术前３０ｍｉｎ肌注鲁米那０．１ｇ，阿托品　０．５ｍｇ皮下注射。人手术室建立静脉通道，插管前　１５～２０分钟吸人异氟醚，麻醉诱导咪唑安定０．１ｍｇ／ｋｇ，　芬太尼０．００２ｍｇ／ｋｇ，维库溴胺０．１ｍｇ／ｋｇ，得普利麻１～　２ｍｇ／ｋｇ，快速诱导行气管内插管；插管后接麻醉机，连　接迈瑞Ｔ８多功能监护仪，心率（ＨＲ）、气道１￣，（Ｐａｗｐ）、　呼气末二氧化碳分压（ＰＥＴＣＯ：），ＳｐＯ：，连续记录心电　图，无创动态血压，呼吸次数等基本检测数据。在进行　全麻气管插管时，极易引起支气管痉挛，主要表现呼　吸囊阻力异常增加，出现紫绀，呈支气管痉挛状，确诊　后立即给高浓度氧，进行手法人工呼吸；同时给予氨　茶碱４～６ｍｇ／ｋｇ稀释至２Ｏｒａｌ～４Ｏｒａｌ缓慢静推；加麻黄碱　３０ｍｇ静滴，氢化可的松琥珀酸钠１００ｍｇ～２００ｍｇ或地　塞米松１０ｍｇ～２０ｍｇ静推，静注１次／６ｈ。　２结果　４０例急诊手术支气管哮喘患者，Ｉ组２０例，经过　术前，术中麻醉处理，患者全部平稳度过为手术期。Ⅱ　组２０例，术前、术中无预防性用药，患者生命体征不　稳定，１２例术中发生支气管痉挛危象。１项研究结果　提示术中支气管痉挛的发生率主要与气管插管有主　要关系，与哮喘的严重程度和术前是否使用支气管扩　张药及麻醉药物的选择无关…。支气管哮喘病人，术中　发生支气管痉挛危象与诱发支气管痉挛的因素应迅　速排除以下几种：①病人多有支气管哮喘或呼吸道慢　性炎症病史，呼吸道有慢性炎症的病人，其迷走神经　张力较高，支气管平滑肌处于应激状态，稍经激惹即　可出现支气管痉挛、哮喘的发作。②麻醉或手术操作　的刺激引起支气管平滑肌痉挛。③气管插管放置过　浅，或置管过深误入单侧支气管。④原发性心源性肺　水肿及饱胃引起内容物吸入。术前预防和术中紧急正　确处理，对急诊支气管哮喘患者手术预防和治疗支气　管痉挛取得良好效果。　气管、支气管对物理、化学、生物等各种刺激因子表现　出异常敏感和过早、过强的反应，最突出的表现是支　气管过度收缩。在近两年中有哮喘发作史的患者术中　哮喘发作的几率明显上高，且时问越近，术中和术后　支气管痉挛的发生率越高【３１。支气管哮喘病人的麻醉　处理应将把预防放在第一位。急诊哮喘病患者术前没　有时间加强肺功能锻炼，以使ＦＥＶ１提高１５％～２０％；　术前可应用术前用氢化可的松琥珀酸钠和氨茶碱药；　用舒张气道的药物缓解气道阻塞程度；应用抗胆碱药　抑制气道分泌物和拮抗迷走神经张力；支气管哮喘患　者，刺激支气管时容易易引起支气管痉挛，呼吸困难，　尤其是吸气性呼吸困难，双肺听诊哕音，呼气末二氧　化碳分压（ＰＥＴＣＯ：）增高，患者生命受到威胁。此时处　理重点为静滴氨茶碱，加麻黄碱３０ｍｇ静滴，氢化可的　松琥珀酸钠１００ｍｇ一２００ｍｇ或地塞米松１０ｍｇ～２０ｍｇ静　推，５～１０静注１次／６ｈ。并给予异氟醚等挥发性麻醉药　物，可使支气管平滑肌达到松弛。插管后充分吸痰，进　行间歇正压通气最佳吸气和呼气比例为１：１．５或１：２，　严重支气管痉挛者可发生高碳酸血症、低氧血症，采　用吸气末正压通气【４１，使呼气末二氧化碳分压（ＰＥＴＣＯ：）　降低，使患者生命平稳。对呼吸道分泌物多，潮气量小　的危重病人，术毕可做预防性气管切开术，以减少解　剖无效死腔，便于呼吸道分泌物吸出和呼吸机的应用。　参考文献　［１］ＫａｓａｂａＴ，ＳｕｇａＲ，ＭａｔｓｕｏｋａＨ，ｅｔａｔＣｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆｅｐｉｄｕｒａｌａｎｅｓｔｈｅｓｉａ　．ａｎｄ　ｇｅｎｅｒａｌ　ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ　ｆｏｒ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｂｒｏｎｃｈｉａｌ　ａｓｔｈｍａ［Ｊ］．　Ｍａｓｕｉ，２０００，４９（１０）：１１１５—１１２０．　［２］庄心良，曾因明，陈伯銮，主编．现代麻醉学［Ｍ］．第３版．北京：人民　卫生出版社，２Ｏ０４：１５１２．　［３］Ｎｏｎａｋａ　Ｍ，Ｓａｋａｎａｓｈｉ　Ｙ，Ｓｕｇａｈａｒａ　Ｋ，ｅｔ　ａ１．Ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ　ｏｆ　ｓａｔｈｍａｉｔｃ　ａｔｔａｃｋ　ｄｕｒｉｎｇ　ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ａ　ｈｉｓｔｏｒｙ　ｏｆ　ｂｒｏｎｃｈｉｌａ　ｓａｔｈｍａ［Ｊ］．Ｍａｓｕｉ，１９９９，４８（７）：７５９－７６２．　［４］韩传宝，刘华，钱燕宁，等．全麻拔管后喉痉挛致梗阻后肺水肿一例　［Ｊ］．临床麻醉学杂志，２００８，２４（５）：３８８．