关于对全市医疗质量和医疗安全检查情况的通报

关于对全市医疗质量和医疗安全检查情况的通报

各区县卫生局、高新区卫生处，市属医疗单位、市管医院，各有关医疗单位：

为认真贯彻全国、全省医院管理年和医疗质量管理效益年会议精神，落实2006年全市医院管理和医疗质量管理效益年活动方案，进一步加强医院管理，提高医疗质量，保障人民群众就医安全，7月18日—8月9日，市卫生局抽调医疗、护理、感染、药剂、检验、管理等专业专家60余名，分七个组，采取听汇报、实地查看和现场反馈等办法，对全市85处区县以上医疗机构和民营医院进行了检查。现将检查情况通报如下：

一、基本情况

今年全国、全省医院管理年和医疗质量管理效益年活动会议召开后，各级卫生行政部门及医疗单位重视，在总结近几年开展医疗质量管理效益年活动经验的基础上，认真分析存在的问题和不足，研究制订了2006年医院管理年和医疗质量管理效益年活动方案，进一步突出重点，强化措施，落实任务，取得了阶段性成效。

（一）严格准入，医疗行为不断规范。各医疗单位认真贯彻《医疗机构管理条例》、《执业医师法》及《护士管理办法》等卫生管理法律、法规，严格医务人员及医疗服务要素的准入，严格按照《医疗机构执业许可证》核准的诊疗科目，提供与其功能任务相适应、能力可及的医疗服务。医护人员持证上岗，依法执业，积极开展法律法规学习和“三基三严”训练，落实岗位培训和继续医学教育。市第四人民医院每月组织两次业务学习，科室每两周组织一次专题讲座，每年进行两次考核，并将考核成绩记入个人档案，强化了医务人员的质量意识和依法执业意识。

（二）加强医院管理，提高医疗质量。各医疗单位认真执行诊疗护理常规和技术操作规程，严格落实首诊医师负责制、三级医师查房制、疑难、危重、死亡病人讨论制、术前讨论制、知情同意制、病历书写制、医师会诊制等各项医疗规章制度。市中心医院细化医师会诊制度，分别制定了《上级来院会诊制度》、《本院医师外出会诊制度》、《本院科室之间会诊制度》。市妇幼保健院编写了《病历书写指导手册》、《医疗质量管理核心制度医师必读》，人手一册。淄矿集团中心医院严格医疗质量管理，实行医疗质量责任追究制度，严肃追究责任人责任，上半年医院共接待病人来信来访20起，处理医患纠纷7起，全院有33人被处罚，1人免职，3人高职低聘，1人辞退，共罚款42850元。许多医院把医疗文书当作提高医疗质量和防范医患纠纷的重要内容来抓，普遍实行了组、科、院三级质控，积极开展病历质量检查和评比活动，病历质量和运行得到了有效监控。二级以上医疗单位普遍开展临床实验室室内质量控制和实验室室间质量评价工作，认真执行《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》的规定，临床用血科学合理。院感质控措施到位，消毒、灭菌、隔离与医疗废物处置基本符合标准要求。

（三）加强医患沟通，防范医疗事故的发生。各医疗机构建立健全医患沟通制度，采取多种方式加强与病人的交流，耐心细致地向病人交待或解释病情。临淄区人民医院充分尊重病人的知情权和选择权，实行病人入院后谈话和病历中现病史部分病人印证签字制度。市中心医院结合工作实际制定了26种知情同意书和医疗纠纷三级预警方案，对加强医患沟通，防范医患纠纷起到了良好作用。桓台县人民医院牢固树立“为医先做人，诚信是根本”的服务理念，实施了末位淘汰制和末位告诫制，每季度开展一次住院、门诊病人满意度调查。各医疗单位普遍建立了投诉处理机制，公布投诉电话，实行导医服务和首问、首诊负责制，规范服务用语，杜绝生、冷、硬、顶、推现象，让病人在就诊过程中，遇事有人问，事事有人管。

（四）简化服务流程，方便群众就医。各医疗单位调整科室布局，简化或合并划价、

收费、取药、检查等环节，增加服务窗口，开展就诊流程指导，增加专家门诊数量，缩短病人等候时间。科室标识规范、清楚、醒目，门诊大厅普遍设立了显示屏和导医咨询台，配备饮水、电话、轮椅等服务设施，及时为病人提供信息指导和就医服务。市第一医院为方便病人就医实行了“一卡通”，由原先的挂号、划价、交费、取药四个环节变为“购卡、取药”两个环节，深受群众欢迎。

（五）麻醉药品和精神药品管理趋于规范化。各医疗单位认真贯彻执行《药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》，成立药事管理委员会，定期研究分析临床用药情况，指导临床科学用药，基本做到了合理用药、规范用药、合法用药。麻醉药品实行“五专”管理，各种帐册登记项目齐全，帐物相符，记录完整认真，保证了麻醉药品和精神药品的管理使用安全。

二、存在的主要问题

（一）医疗管理方面：1、少数医疗单位医疗规章制度不够健全，部分规章制度陈旧老化，未能及时按照新的医疗卫生法律法规修定和完善，特别是医师外出会诊制度、患者入院知情同意制度、医学诊断证明书出具管理规定等存在不签署、手续不完备、登记不全现象。2、医师交接班制度执行不严，个别医疗单位无医师交接班本或交接班记录不及时。疑难、危重、死亡病例讨论制度坚持不够好，有的未经讨论或经讨论但无记录。3、部分医疗单位诊疗科目设置不规范，依法执业意识淡薄，超范围执业、执业助理医师独立执业及聘任非卫生技术人员行医等现象仍然存在。

（二）医疗文书方面：1、部分医疗单位病历中缺入院知情同意书。对死亡患者，多数医院缺少尸解或拒绝尸解知情同意书，未履行告知义务。2、三级医师查房记录不完整，个别医疗单位三级医师查房制度落实不到位，病人入院到出院由一名医师全程负责。3、少数

病历存在手术记录人非手术者，或第一助手书写后手术者不签名等现象。

（三）麻醉药品管理使用方面：1、部分医疗机构麻醉药品管理不到位，对各病房（区）存储麻醉药品数量未建立帐目。2、采购药品规格不全，如杜冷丁只购100mg/支，无50mg/支剂型，不便于病人使用和药品管理。3、个别医院麻醉药品处方超极量，处方书写及设置不规范，无诊断及下划线。

（四）医院感染方面：1、医院感染管理组织不健全，专职人员未按规定配备，工作落实不到位。2、个别医院胃镜室、口腔科布局不合理，诊室、清洗、消毒合于一室，清洗消毒不规范，内镜清洗设备配置不全。3、一次性无菌用品管理不规范，缺少有效监督登记制度。4、医疗废物处置不规范，制度不健全，标示不清，登记不全。

（五）临床实验室管理方面：1、部分医院实验室分散设置，不符合卫生部《医疗机构临床实验室管理办法》的规定。2、实验室专业操作欠规范，有待进一步系统化、规范化。3、实验室登记记录不全，部分医院无质量控制措施，室内质控未开展。

三、下一步工作要求

（一）各医疗单位要认真学习贯彻全国、全省医院管理年、医疗质量管理效益年活动会议精神，进一步突出重点，强化措施，落实各项活动任务。要严格按照《医疗机构管理条例》、《执业医师法》及《护士管理办法》的规定和要求，规范诊疗科目名称，按时完成医疗机构校验、执业医师考核及护士执业注册等工作，严格按照《医疗机构执业许可证》核准的诊疗科目开展诊疗活动，确保医疗机构及医务人员执业规范，合法有效。

（二）加强医疗质量管理，防范医疗事故的发生。各医疗单位要认真贯彻《山东省医

疗护理文书书写规范》，认真执行诊疗护理常规及技术操作规程，严格落实首诊医师负责制、三级医师查房制、术前及死亡、疑难危重病例讨论制、知情同意制等医院管理核心制度。加强医师外出会诊、医学诊断证明出具的管理，建立相应的规章制度及审查登记制度。严格病人外出管理，取消病人外出请假制度，实行入院告知。加强住院病历的管理和质量控制，进一步健全和完善知情同意制度，积极履行诊疗告知义务，对死亡病例要签署尸解或拒绝尸解知情同意书。严格执行交接班制度，对重点病人和有医患纠纷苗头的病例要采取医师、科室、医院三级预警制度，防范医疗事故的发生。

（三）加强麻醉药品和精神药品的管理使用和医院感染控制工作。各医疗单位要从麻醉药品和精神药品的采购—验收—储存—发放—调配—使用等各个环节，进一步加强管理，建立专用帐册和登记簿，认真做好麻醉药品和精神药品的使用、回收及销毁登记记录，严控药品流失，保证药品质量和使用安全。严格按照《医疗废物管理条例》及《医院感染管理规范》要求，配备专兼职人员，认真做好医院感染控制工作。认真贯彻《医疗机构临床实验室管理办法》，实验室要集中设置，统一管理，积极开展实验室质控及岗位人员培训工作，提高临床检验技术水平。

（四）各级卫生行政部门，要进一步加大对医疗机构的监督检查力度，定期不定期的组织专家对各医疗机构的执业行为、医疗质量和医疗安全进行监督检查，对检查中发现的问题和不足，制发督办单，限期进行整改。要严格医疗服务要素的审核和准入，严厉打击无证行医、非法行医、超范围执业、执业助理医师独立执业、聘任非卫生技术人员行医等违法违规行为，确保医疗质量和人民群众就医安全。

二00六年八月二十八日

关于对全市医疗质量和医疗安全

检查情况的通报

各区县卫生局、高新区地事局，市属医疗单位、市管医院，各有关医疗单位：

为认真落实全国、全省医院管理年和医疗质量管理效益年等工作任务，进一步加强医院管理，规范医疗行为，提高医疗质量，保障人民就医安全，7月14日—8月21日，市卫生局抽调医疗、护理、感染、药剂、血液、管理、放射防护等专业专家，依据《2009年全市医疗质量安全及医疗机构校验检查考核实施细则》要求，采取听汇报、跟随交接班、查阅资料、实地查看、现场考核等办法，对全市75处（其中省厅注册8处、市局注册67处）医疗机构医疗质量和医疗安全进行了督导检查。现将有关情况通报如下：

一、基本情况

各级卫生行政部门及医疗单位按照省卫生厅的统一部署和要求，将医疗机构规范整顿与继续开展医院管理年和医疗质量管理效益年活动有机地结合起来，将“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动与深入开展“两好一满意”活动有机结合起来，在总结近几年开展医院管理年和医疗质量管理效益年活动经验的基础上，认真分析存在的问题和不足，突出重点，强化措施，落实任务，持续提高医疗护理质量和技术水平，医院管理工作取得了明显成效。

（一）严格依法执业，医疗行为逐步规范。各医疗单位认真贯彻《医疗机构管理条例》、《执业医师法》及《护士条例》等卫生管理法律、法规，严格医务人员及医疗服务要素的准入，严格按照《医疗机构执业许可证》核准的诊疗科目开展诊疗活动，医护人员持证上

岗，依法执业，无对外出租、承包科室及聘用非卫生技术人员行医等违法违规行为。各医疗单位加强医疗安全教育，提高质量责任意识，积极开展法律法规学习活动，落实岗位培训和继续医学教育。市中心医院、市第一医院分别请北京大学著名法学专家孙东东教授对全院职工进行《医疗纠纷的防范与处理》专题讲座，并在全院范围内召开医患纠纷原因分析会，讨论各科室管理中存在的问题与隐患，制定整改措施，增强了医院依法办院和职工依法行医的责任意识和主动意识。

（二）加强医院管理，医疗质量持续改进。各医疗单位严格执行诊疗护理常规和技术操作规程，在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进，普遍健全完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体系及激励约束机制，实行院、科、组三级医疗质量管理责任制，将检查、监督关口前移，院级质控组织定期进行督导检查，深入到临床一线及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患，并通过当面指出和质量简报的形式进行反馈及整改。多数医院把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的重要环节来抓，积极开展病历质量检查和评比活动，病历质量和运行得到了有效监控，医疗质量显著提高。齐鲁石化医院集团中心医院等医疗机构每月出版一期医疗质量《简报》，对各科室质量管理和运行情况进行分析，查找缺陷，分析原因，制定整改措施，严把医疗质量安全关。市妇幼保健院印发了《全面质量管理与持续改进实施方案》，制定了《危、急重症病人住院管理流程》、《住院病人管理流程》、《手术病人管理流程》等，使各项医疗工作制度化、规范化。

（三）强化“三基”训练，业务水平不断提升。今年我局会同市总工会、团市委在全市范围内开展了医疗急救技能大赛活动，通过岗位练兵和比武竞赛，全面提高了广大医务工作者的业务理论水平和技术操作能力。各医疗单位以强化“三基三严”训练为突破口，以提高医疗质量为重点，以提升诊疗水平让群众满意为目标，积极开展岗位练兵比武活动，加强医院内涵建设，夯实医务人员基本功底，全面提高医务人员业务素质和诊疗技术水平。多数医疗单位制定了详细的学习培训计划，通过业务专题讲座、技能操作考核、急救技术

比武、理论知识竞赛等有效手段，调动了医务人员学习积极性，营造了学知识、学技术、练本领的浓厚学习氛围，规范了各项医疗操作规程，提升了诊疗技术水平。市妇幼保健院组织全院300余名医务人员到山东万杰医学院进行“三基”考核，取得了满意效果，并得到考核专家组一致好评。

（四）创建示范科室，责任意识日益增强。按照医院管理年和“两好一满意”活动有关要求，各医疗机构积极开展“医疗质量示范科室”创建活动，认真落实医疗核心制度，规范质量管理关键流程，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，建立医疗服务质量可追溯制度，实行质量责任追究制度，科主任、护士长作为科室医疗质量管理第一责任人，质量安全意识、科学管理意识和工作责任意识逐渐增强，在规章制度落实、工作流程规范等方面发挥了十分重要的作用。淄博市中心医院在重点落实14项核心医疗制度的基础上，又制定了危急值报告制度、医疗纠纷通报制度、不良行为记录制度等，对职工不良行为记录在案，与职称晋升、选拔提干、评优树先等挂钩，对医疗纠纷及投诉情况每月通报一次，公布责任科室和当事人，起到了良好的教育和警示作用。

（五）注重院感控制，医疗安全得以保障。各医疗单位严格执行《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》等法律法规，建立健全了院感质控组织，配备医院感染管理专（兼）职人员，实行了三级管理网络，认真落实医院感染管理制度、消毒技术操作规范和工作标准，医疗废物按规定分类收集并进行交接记录，有效预防和控制了院内交叉感染。多数医院结合本单位实际，制定了突发感染性事件、新发传染病、意外事故等应急预案，严格落实院内感染控制措施和工作流程，加强对供应室、手术室、内镜室、血液透析室、重症监护室、新生儿室、口腔科等重点科室、重点部位医院感染控制，消毒、灭菌、隔离与医疗废物处置基本符合标准要求。市第一医院建立了1000余平方米的静脉用药调配中心，达到了三级净化标准，全程信息化监控，实现了医院药学由药品供应保障型向技术服务型的转变，避免了院内交叉感染，减少了输液反应，保障了医疗安全。

（六）抓好重点环节，医院工作齐头并进。各医疗机构严格执行《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》，二级以上医疗单位均成立了输血管理委员会或领导小组，组建了输血科（血库），实行了专人管理，组织临床相关人员进行合理用血、安全用血、规范用血培训，考试合格者以文件形式授予临床输血处方权。认真贯彻执行《麻醉药品和精神药品管理条例》，管理组织健全，职责任务明确，麻醉药品“五专”管理到位，各种帐册登记项目齐全，帐物相符，无过期药品，记录完整认真，保证了麻醉药品和精神药品管理使用安全。加强放射工作管理，按照《放射诊疗管理规定》和《放射工作人员职业健康管理办法》等法律法规，健全完善加强放射工作管理制度及放射事件应急预案，配备放射防护用品，工作场所各种警示标志齐全，大型设备诊断操作人员参加上岗培训并持证上岗。各医疗单位高度重视手足口病和甲型H1N1流感防控工作，建立健全防控工作领导小组，成立医疗救治、疫情监测等专家组，制定了应急预案，专门设立了发热门诊、发热疱疹门诊和隔离留观室，建立了预检分诊处，并对医护人员进行全员业务培训，做好医疗救治设备、药品、消毒物资、防护用品等储备，确保各项防控措施落实到位。

（七）落实帮扶任务，卫生强基工程有序开展。各医疗单位针对接受帮扶单位的实际需求，制定了切实可行的帮扶计划，签订了《对口帮扶协议书》，通过派出高年资医师驻点服务、免费培训基层卫生技术人员、资金与设备的支持等，把帮扶措施落到实处，促进了基层卫生事业的发展。市中心医院依据市卫生局《关于在全市卫生系统实施“卫生强基工程”的意见》（淄卫字[2009]144号）精神要求，选派三名高级职称医师到高青县人民医院开展帮扶工作，在高青县人民医院开设了专家门诊，帮助高青县人民医院的相关科室制定三年发展计划，做到帮扶工作有计划、有目标，每月开展10余台手术，尤其是实施了髋关节置换手术和脊柱骨折、椎体滑脱手术，填补了高青县人民医院的空白，真正给高青人民带来了实惠，得到了高青县领导和医院领导的肯定和赞扬，并在《高青工作》和《淄博晚报》作了相关报道。

二、存在的主要问题

（一）医院管理方面。一是部分医疗单位规章制度虽健全，但落实不够到位，有的规章制度陈旧老化，未能及时按照新的医疗卫生法律法规修改完善。二是部分医疗单位诊疗科目设置命名不规范，个别临床科室未经登记注册擅自设置。三是部分医师依法执业意识淡薄，存在超范围执业、执业助理医师单独执业等现象。四是个别医疗单位发热（疱疹）门诊设置不规范，预检分诊落实不够到位，存在院内交叉感染的隐患。

（二）医疗质量方面。一是部分医疗单位科室质管组织流于形式，质控职责落实不够到位，活动开展不及时，记录不全，缺少持续改进措施。二是部分医疗单位交接班记录书写简单、内容空洞，不能反映出值班人员对病情的观察、分析、判断和处理的综合水平。三是电子打印病历出现的漏洞较多，复制黏贴造成的错误较突出，电子病历不能实时打印签字等，不符合医疗文书书写规范要求。四是部分医疗单位医患沟通制度落实不够到位，患者知情同意书特别是授权委托书签署不及时、不规范。

（三）护理管理方面。一是护理人员配置不足，特别是二级以上综合医院，临床护士与病床之比达不到0.4：1的最低配置标准。二是护理不良事件上报管理措施落实不够到位，不能确保护理质量的持续改进。三是抢救药品用后未做到及补充，特殊药品未做到单独存放。四是床边护理交接重点不突出，护理病情观察记录欠全面、及时，不能体现护理的内涵。

（四）感染控制方面。一是部分医疗单位医院感染知识培训措施落实不到位，手卫生设施欠完善，清洗消毒不够规范。二是部分医疗机构供应室、手术室、血液透析室、新生儿室布局不合理，分区不明确，流程不规范，院内感染质控措施及耐药菌株监测、生物监测落实不到位。三是部分医疗机构医疗废物处置不规范，标示不清，登记不全。

（五）麻醉药品管理。一是部分医疗单位麻醉药品、第一类精神药品专项检查制度不完善，内容陈旧，检查流于形式，有的甚至没有检查记录。二是个别医疗单位专用账册不健全，空安瓿不按有关规定进行登记，回收的麻醉药品、第一类精神药品未放入保险柜按照“五专”进行管理。三是麻醉药品、第一类精神药品处方书写不规范，存在个别医师处方正文书写涂改不签字、临床诊断书写潦草及使用代号、医师和药剂人员签字潦草等现象。

（六）血液管理方面。一是个别医院输血管理委员会成立不及时，管理制度不健全,无专人负责输血，管理力度不够。二是输血指征把握不严，存在输营养血浆、以浆代替白蛋白等现象。三是输血科用房面积达不到标准要求，妨碍了科室新业务、新技术的开展，检验设备陈旧、更新不及时，不能保证临床用血安全。

三、下一步工作要求

（一）各级卫生行政部门和医疗单位要认真贯彻《医疗机构管理条例》、《执业医师法》和《护士条例》等卫生管理法律法规，以医疗机构校验为契机，进一步规范医疗机构名称、类别、诊疗科目，严格按照《医疗机构执业许可证》核准的诊疗科目开展诊疗活动，按时完成医疗机构校验、医务人员执业注册和考核等工作，确保医疗机构及医务人员执业规范，合法有效。

（二）各医疗单位要继续深入贯彻卫生部《2008年-2009年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》，紧紧围绕方案确定的十项工作重点，落实医疗安全监督、分析、评价、改进工作，进一步加强“三基三严”训练，严格落实医疗核心制度,规范执行诊疗护理常规及技术操作规程，加强住院病历的管理和质量控制，健全完善医疗纠纷防范和处置机制，对重点病人和有医患纠纷苗头的病例要采取医师、科室、医院三级预警制度，防范医疗事故的发生。同时,依据《医师定期考核管理办法》和《医务人员医德考评实施细则》，

做好医师定期考核和医德考评工作，加强医务人员医德医风建设,全面提升医务人员的整体素质。

（三）各医疗单位要加强医院感染控制工作，严格按照《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》和《医疗废物管理条例》等要求，配备专兼职人员负责院内感染控制工作，加强医务人员感染知识培训，健全完善手卫生设施，落实各项医院感染控制措施，杜绝院内交叉感染的发生。认真贯彻《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等法律法规，进一步加强麻醉药品和第一类精神药品的使用管理，健全完善临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件等监测和报告，规范临床医师用药行为。

（四）各区县卫生局要进一步加大监管力度，定期组织专家对辖区内各医疗机构的执业行为、医疗质量和医疗安全进行监督检查，对检查中发现的问题和不足，责令限期整改，严厉打击无证行医、非法行医、超范围执业、执业助理医师独立执业、聘任非卫生技术人员行医、未经审批擅自发布医疗广告等违法违规行为，确保医疗质量和人民群众就医安全。各医疗单位要按照《淄博市医疗机构医疗质量安全检查督办单》要求，举一反三，认真整改，并于9月30日前将整改情况书面报市卫生局医政科，我局将适时组织人员对各单位整改落实情况进行回查。

附：淄博市医疗机构医疗质量安全检查督办单

二〇〇九年八月二十三日