驾驶证申请表

受理岗签字签章档案编号姓名身份证明申名称请人邮寄信地址息固定电话移动电话□初次申领号码号码性别出生日期国籍电子信箱邮政编码属于持军警驾驶证、境外驾驶证申领的，还应填写所持□增加准驾车型□持军警驾驶证申领□持境外驾驶证申领申请的准驾车型代号□军队驾驶证 □武警驾驶证□香港驾驶证 □澳门驾驶证 □台湾驾驶证 □换证时无法提交居住、暂住证明原因：申请的准驾车型代号□证件损毁换证 □转入换证 □有效期满换证申请□达到规定年龄换证 □自愿降低准驾车型换证业务种□信息变化换证变更事项类□补证□注销□注销恢复准驾车型代号变更内容□丢失 □其他□本人申请 □死亡 □身体条件不适合 □丧失民事行为能力原□超过有效期一年以上未换证被注销未满两年因□未按规定提交体检证明被注销未满两年□服兵役 □出国（境） □其他□延期换证□延期提交身体条件证明申请方式 □本人申请 □监护人申请 □委托 代理人/监护人姓名联系地址身份证明名称身份证明号 码联系电话 代理申请委托代理人监护人信息 机动车驾驶证申请人应当如实申告是否具有下列不准申请的情形： 一、器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响 肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病； 申请人及材料的真实有效性负责。申请人签字：申告 二、吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除；的 三、提供虚假申请材料，以欺骗等不正当手段申领机动车驾驶证；义务和内容

告的义务和内容 四、被吊销机动车驾驶证未满两年； 五、造成交通事故后逃逸被吊销机动车驾驶证； 六、驾驶许可依法被撤销未满三年； 七、机动车驾驶证被暂扣； 八、法律和行政法规规定的其他不准申请的情形。代理人/监护 上述内容本人已认真阅读，本人不具有所列的不准申请的情形。 国籍照片写所持驾驶证种类：

证

证 □外国驾驶证

为能力 □其他 代理申请请人及代理人对申请材料的真实有效性负责。签字：年 月 日监护人签字:年 月 日