工伤赔偿起诉状
原告:____,性别:___,__族,__年__月__日出生,__人, 住址 : _________,联系电话:______。 身份证:
被告:_______有限公司 住所:
法定代表人: _______联系电话:________。 诉讼请求:
一、判令被告向原告支付一次性伤残补助金差额:____元; 二、判令被告向原告支付一次性工伤医疗补助金____元(___个月×____元∕月);
三、判令被告向原告支付一次性伤残就业补助金____元(___个月×___元∕月);
四、判令被告向原告支付住院伙食补助费___元; 五、判令被告向原告支付住院护理费___元;
六、判令被告向原告支付工伤医疗期工资差额:___元及加发经济补偿金___元;以上___至___项金额共计为___元。 七、本案仲裁费及诉讼费由被告承担。 事实与理由:
___年___月___日,被告聘用原告于______公司处任___一职。___年___月___日,原告发生______事故。后于_________医院住院治疗,______年___月___日出院,住院共计___天。___
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年___月___日,原告的伤被鉴定为伤残___级。___年___月___日,___社会保险基金管理中心做出_________字___号《职工因工伤(亡)待遇支付决定》,支付原告一次性伤残补助金___元。原告在受伤前的每月平均工资为___元。
因原告与被告就工伤待遇赔偿事宜未能达成一致协议,后经劳动仲裁,但仍旧未能解决相关赔偿事宜。为维护原告的合法权益,故今具状诉至贵院,请求依法支持原告的请求。 此致
____人民法院 具状人:________ ___年___ 月___日
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