尊敬的公安机关：
我系xxxx（个人或单位名称），特向贵机关申请立案，具体事项如下：
一、案情概述
xxxx（简要介绍案情，包括时间、地点、人物等关键信息），经过调查和分析，我确信此案应当立案调查。
二、案件基本信息
1. 案件名称：xxxx（给出案件的具体名称，简明扼要） 2. 案件发生时间：xxxx年xx月xx日
3. 案件发生地点：xxxx（提供案件发生的具体地点）
4. 涉案人员：xxxx（列举所有与案件相关的人员信息，包括姓名、性别、年龄等关键信息）
5. 涉案物品：xxxx（列举与案件相关的物品信息） 6. 目击证人：xxxx（列举目击案发过程中的证人信息） 三、证据材料
我们已经收集到以下证据材料，现随附给贵机关，供调查取证之用（具体列举已收集到的证据材料，如证人证言、照片、录音、书面材料等）。
四、请求处理
本人（或我方单位）特此请求贵机关依法立案，展开侦查活动，追究犯罪嫌疑人的法律责任，并保障我（我方单位）的合法权益。
五、附件清单 1. 证据材料清单
2. 联系方式（提供联系人姓名、电话号码、地址等联系方式） 六、申请人（或单位）声明
本人（或我方单位）在提供以上材料和陈述的同时，保证所提供的信息准确无误，并愿意配合公安机关的调查工作。如有不实之处，本人（或我方单位）承担相应的法律后果。
特此申请。
申请人（或单位）签名：________________________ 日期：________________________
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