泪道内镜在难治性泪道疾病诊断和治疗中的应用

・医护论坛・　中国当代医药２０１４年ｌ２月第２１卷第３６期　泪道内镜在难治性泪道疾病诊断和治疗中的应用　杨海军１，２　易敬林　，　罗兴中１，２　周　敏　１．江西省人民医院眼科中心，南昌　３３０００６；２．南昌大学附属眼科医院，南昌　３３０００６　【摘要１目的分析泪道内镜在难治性泪道疾病诊断和治疗中的应用价值。方法选取本院２００８年８月～２０１２年　３月收治的６３例（６３眼）难治性泪道疾病患者为研究对象，均应用Ｓｃｈｗｉｎｄ　Ｅｎｄｏｇｎｏｓｔ生产的三通道泪道内镜进　行检查和治疗，分析泪道内镜在难治性泪道疾病诊断和治疗中的效果。结果所有患者泪道疾病均可被有效观　察，术中再通率高达１００％；对所有患者随访半年，总有效率为９６．８％。结论经泪道内镜可清楚观察患者泪道内　部情况，在其直视下进行手术，可提高泪道成形术成功率，减少假道的发生，对泪道疾病的诊断、治疗和发病机制　研究具有巨大帮助。　【关键词】泪道内镜；难治性泪道疾病；诊断；治疗’　［中图分类号】Ｒ７７７．２　【文献标识码】Ｂ　［文章编号】１６７４—４７２１（２０１４）１２（ｃ）一０１８８—０３　Ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｌａｃｒｉｍａｌ　ｅｎｄｏｓｃｏｐｙ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ａｎｄ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｌａｃｒｉｍａｌ　ｒｅｆｒａｃｔｏｒｙ　ｄｉｓｅａｓｅ　ＹＡＮＧ　Ｈａｉ－ｊｕｎ蛆ＹＩ　Ｊｉｎｇ－ｌｉｎ　，。ＬＵＯ　Ｘｉｎｇ－ｚｈｏｎｇ１＇　ＺＨＯＵ　Ｍｉｎ　１．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｏｐｈｔｈａｌｍｏｌｏｇｙ，Ｐｅｏｐｌｅ　Ｓ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｊｉａｎｇｘｉ　Ｐｒｏｖｉｎｃｅ，Ｎａｎｃｈａｎｇ　３３０００６，Ｃｈｉｎａ；２．Ｔｈｅ　Ａｆｉｌｉａｔｆｅｄ　Ｅｙｅ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｎａｎｃｈａｎｇ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｎａｎｃｈａｎｇ　３３０００６，Ｃｈｉｎａ　［Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ａｎａｌｙｚｅ　ｔｈｅ　ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ｖａｌｕｅ　ｏｆ　ｌａｃｒｉｍａｌ　ｅｎｄｏｓｃｏｐｙ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ａｎｄ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｌａｃｒｉｍａｌ　ｒｅｆｒａｃｔｏｒｙ　ｄｉｓｅａｓｅ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　６３　ｃａｓｅｓ（６３　ｅｙｅｓ）ｏｆ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｌａｃｒｉｍａｌ　ｒｅｆｒａｃｔｏｒｙ　ｄｉｓｅａｓｅ　ｔｒｅａｔｅｄ　ｏｕｒ　ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｆｒｏｍ　Ａｕｇｕｓｔ　２００８　ｔｏ　Ｍａｒｃｈ　２０１２　ｗｅｒｅ　ｓｅｌｅｃｔｅｄ，ｗｅｒｅ　ｅｘａｍｉｎｅｄ　ａｎｄ　ｔｒｅａｔｅｄ　ｂｙ　ｕｓｉｎｇ　ｔｈｅ　Ｓｃｈｗｉｎｄ　Ｅｎｄｏｇｎｏｓｔ　ｔｈｒｅｅ—ｃｈａｎｎｅｌ　ｌａｃｒｉｍａｌ　ｅｎｄｏｓｃｏｐｅ．Ｔｈｅ　ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ　ｌａｃｒｉｍａｌ　ｅｎｄｏｓｃｏｐｙ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ａｎｄ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｌａｃｒｉｍａｌ　ｒｅｆｒａｃｔｏｒｙ　ｄｉｓｅａｓｅ　ｗａｓ　ａｎａｌｙｚｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ａｌｌ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｌａｃｒｉｍａｌ　ｄｉｓｅａｓｅｓ　ｃｏｕｌｄ　ｂｅ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｌｙ　ｏｂｓｅｒｖｅｄ，ｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｒｅｃａｎａｌｉｚａｔｉｏｎ　ｒａｔｅ　ｗａｓ　ｕｐ　ｔｏ　１００％；ａｌｌ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｅｒｅ　ｆｏｌｌｏｗｅｄ　ｕｐ　ｆｏｒ　ｓｉｘ　ｍｏｎｔｈｓ，ｔｈｅ　ｔｏｔａｌ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ　ｒａｔｅ　ｗａｓ　９６．８％．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｌａｃｒｉｍａｌ　ｅｎ－　ｄｏｓｃｏｐｙ　ｃａｎ　ｃｌｅａｒｌｙ　ｏｂｓｅｒｖｅ　ｌａｃｒｉｍａｌ　ｉｎｔｅｒｎａｌ　ｓｉｔｕａｔｉｏｎ，ｕｎｄｅｒ　ｉｔｓ　ｄｉｒｅｃｔ　ｖｉｓｉｏｎ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ｃａｎ　ｉｍｐｒｏｖｅ　ｔｈｅ　ＳＵＣＣＥＳＳ　ｒａｔｅ　ｏｆ　ｌａｃｒｉｍａｌ　ａｎｇｉｏｐｌａｓｔｙ，ｒｅｄｕｃｅ　ｔｈｅ　ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ　ｏｆ　ｆａｌｓｅ　ｐａｓｓａｇｅ，ｈａｓ　ｅｎｏｒｍｏｕｓ　ｈｅｌｐ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ，ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ａｎｄ　ｐａｔｈｏｇｅｎｅ—　ｓｉｓ　ｏｎ　ｌａｃｒｉｍａｌ　ｄｉｓｅａｓｅ．　【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ】Ｌａｃｒｉｍａｌ　ｅｎｄｏｓｃｏｐｅ；Ｌａｃｒｉｍａｌ　ｒｅｆｒａｃｔｏｒｙ　ｄｉｓｅａｓｅ；Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ；Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　泪道疾病是眼科临床的常见疾病，常出现于成年　女性以及中老年人群。最常见的泪道疾病为泪道阻塞　及其引起的泪囊炎．泪道阻塞部位多出现于泪小管、　泪点、泪囊以及鼻泪管交界处与鼻泪管下段等，典型　门用于对　目道疾病的诊断和治疗．人们习惯称之为泪　道内镜。本文研究泪道内镜在难治性泪道疾病诊断和　治疗中的应用价值。　１资料与方法　临床表现为溢泪．若不能及时给予有效治疗．可导致　患者长期流泪，对其日常生活与工作造成巨大影响。　另外，泪液与细菌长期潴留在泪囊内，对泪囊内壁形　成一定刺激，可引发急、慢性泪囊炎，该疾病主要以手　术方式治疗Ⅲ。因为眼内镜的管径较小，特别是现代的　１．１一般资料　选取２００８年８月～２０１２年３月本院收治的难治　性泪道疾病患者６３例（６３眼），其中男１１例（１１眼），　女５２例（５２眼），年龄最大７５岁，最小２２岁，平均　（４２．７±５．３）岁。泪小（总）管阻塞２６例，陈旧性泪小管　眼内镜做得非常灵巧，可以到达泪道的任何部位。通　过显示器的放大作用可以清楚地观察到泪道内的细　断裂８例，鼻腔泪囊吻合术后复发２０例，鼻泪管骨性　狭窄６例，泪道异物３例。　１．２方法　小改变，配合应用激光和微型电钻，泪道疾病的检查　和治疗得到了划时代的改变翻。有些地方将眼内镜专　【基金项目】江西省卫生厅科技计划项目（２００４１０１８）　应用Ｓｃｈｗｉｎｄ　Ｅｎｄｏｇｎｏｓｔ生产的三通道泪道内镜　对所有患者进行检查和治疗。患者进入手术室后去枕　ＣＨＩＮＡ　ＭＯＤＥＲＮ　ＭＥＤＩＣＩＮＥ　Ｖｏ１．２１　Ｎｏ．３６　Ｄｅｃｅｍｂｅｒ　２０１　４　中国当代医药２０１４年１２月第２ｌ卷第３６期　・医护论坛・　取仰卧位，进行常规消毒、铺巾，给予局部麻醉后，经　泪道。主要观察内容包括：泪道黏膜、管径大小、管腔　（３．２％），总有效率为９６．８％。　泪道阻塞是眼科常见的一种疾病，主要临床症状　泪小点将泪道内镜插入，沿泪道行走，动态观察患者　３讨论　内是否有脓性分泌物等：同时还要确定其病变部位、　为溢泪，部分患者伴有溢脓，严重影响患者的日常生　形状、性质等。根据病变情况，应用激光、泪道微型钻　活与工作，对患者眼部健康带来严重的潜在威胁。以　将病变组织完全清除，恢复泪道通畅。最后根据患者　往临床常用单纯探通术方式治疗，但易出现泪道通畅　泪道黏膜损伤情况以及部位不同，将硅胶管植入，或　后再次发生阻塞现象。随着医疗技术的不断发展．在　注入四环素可的松眼药膏，并叮嘱患者及其家属术后　治疗单纯性鼻泪管阻塞中可采用鼻泪管逆行植管术　定期接受复查。术后每天应用氧氟沙星滴眼液滴眼４　治疗，其手术手术成功得到一定提高，但拔管后，部分　次，持续半个月。术后第２天起每２天应用由生理盐　患者易出现瘢痕增生现象，且再次阻塞发生率也较　水、地塞米松以及庆大霉素组成的抗生素液冲洗泪　道，持续半个月。　１．３疗效判断［　高，远期疗效并不理想　。主要是因为泪道解剖结构较　为复杂导致的，另外与操作者的技术、临床经验等有　一定关系，术中易对泪道再次形成损伤，甚至发生假　痊愈：患者溢泪症状完全消失，泪道冲洗均通畅；　道，术后再次形成瘢痕发生阻塞，影响预后效果。　因此，难治性泪道疾病的诊断与治疗一直是临床　泪囊以及恢复泪道原有生理功能作为治疗原则。寻求　一有效：溢泪等临床症状有所好转，泪道冲洗通而不畅；　随访期间通畅后又一次阻塞。总有效率＝（痊愈＋有效）　无效：溢泪等临床症状无明显变化，泪道冲洗不通，或　研究的重点内容，在研究中主要将泪道的疏通、保留　例数／总例数ｘ１００％。　２结果　种操作简便、疗效确切且安全性高的手术方法　内　镜在医学领域中具有较长的应用历史，但在眼科的应　用时间较短，应用范围与发展也较为有限圈。１９５０年．　２．１泪道内镜诊断情况　经泪道内镜检查。可清楚观察到患者整个泪道内　情况。正常泪小管以及鼻泪管黏膜的颜色显示为灰白　色或淡红色，泪囊黏膜颜色显示为橙红色；当发生慢　性泪囊炎时．泪囊黏膜变化成深红色或红褐色。有时　可以看到大的乳头和肉芽。泪小（总）管阻塞一般为膜　样或纤维瘢痕样，部分狭窄患者可见泪道内瘢痕组织　呈向心状收缩形态；阻塞部位通常接近泪囊处；部分　患者泪道激光或泪道冲洗时具有明确的眼睑肿胀现　Ｂｅｉｒａｓ首创泪道内镜并将其应用于泪道疾病的观察，　他用内镜观察泪囊鼻腔吻合术术后吻合口的情况。探　讨泪囊鼻腔吻合术手术失败的原因并指导泪囊鼻腔　吻合术手术方法的改进闭，为国内外相关人员对内镜　在眼科中的应用提供了研究基础。但由于硬式内镜光　照亮度不足，不能清晰地将图像显示出来．且管径粗　大，手术操作难度大，术中带给患者的创伤也较大，　术后并发症发生率高，因此导致其应用范围有限。随　着激光手术的开展，眼科医师们致力于寻找一种内镜　下激光探通泪道的手术方式来代替传统的泪囊鼻腔　吻合术手术。１９９１年，Ｇｏｎｎｅｎｎｇ等报道了２０例电子　激光内镜下用ＫＴＰ激光和二氧化碳激光完成的泪囊　鼻腔吻合术和结膜泪囊鼻腔吻合术［２１。Ｆｅｉｎ于１９９２年　在治疗泪道疾病中首次成功应用内镜经泪点入路治　疗，进一步提高了泪道疾病的治疗效果：在１９９７年根　象，表示泪道激光以及泪道冲洗时，可对泪小（总）管　形成一定损伤，这也是泪小（总）管阻塞的因素。陈旧　性泪小管断裂患者一般具有吻合史．大部分为拔管后　１个月内发生阻塞．且阻塞形态为瘢痕样组织或者　是逐渐缩小的黏膜管腔，阻塞距离相对较长，因此在　治疗泪小管断裂疾病时，端对端良好吻合是保证治　疗效果的重要内容；另外，吻合后应保持泪道置管时　复发者．可见泪囊黏膜发生不同程度的皱襞与水肿现　象，且其吻合口呈三角形或线状：术后３个月以上复　间足够长。经鼻腔泪囊吻合术治疗后，３个月内出现　据相关文献报道，立体眼科纤维内镜系统成功建立。　这是一个立体显像装置，操作者可在手术显微镜目　镜上将内镜图像投射上去，完成了图像整合，为手术　者手术操作提供了便利，也提高了手术安全性．手术　操作者可利用手术显微镜目镜图像监测内镜以及内　发者，其泪囊黏膜变薄，且可见明显瘢痕化，吻合口不　明显。　２．２治疗效果　镜图像嘲。　现阶段，内镜在眼科的临床应用范围不断扩大，　越来越多的人发现内镜在泪道疾病的诊断与治疗中　６３例患者．术后泪道冲洗均通畅。术后随访半年，　治愈４Ｏ例（６３．５％），有效２１例（３３．３％），无效２例　ＣＨＩＮＡ　ＭＯＤＥＲＮ　ＭＥＤＩＣＩＮＥ　Ｖｏ１．２１　Ｎｏ．３６　Ｄｅｃｅｍｂｅｒ　２０１　４斓　・医护论坛・　中国当代医药２０１４年１２月第２１卷第３６期　具有重要的应用价值。眼科应用的内镜一般有激光电　［２］易敬林，杨海军．内窥镜在泪道病中的应用［Ｊ］．现代诊断　与治疗，２００４，１５（５）：２５７—２６１．　子内镜与电子内镜两种．根据探头大小可将其分为　疗中主要应用泪道内镜，该内镜探头共包含３个管　道，一个连接的是冲洗装置，一个是有内镜照明与摄　３】韩冬，吴晋晖，闫飞虎．内窥镜在泪道阻塞性疾病中的应　泪道内镜、眼内镜以及鼻内镜。泪道疾病的诊断与治　【用［Ｊ］．国际眼科杂志，２０１０，１０（４）：７２４—７２６．　［４］黄渝侃，陈炜，王智，等．经泪小点泪道内窥镜治疗难治　性泪道阻塞性疾病ｆＪ１．国际眼科杂志，２００８，８（３）：６０８—　６１０．　像纤维，中间的为工作通道，主要是通过微型钻与激　光纤维。　在泪道疾病中应用泪道内镜观察与治疗．具有以　［５】陈炜，王智．泪道阻塞性疾病治疗方法新进展［Ｊ１．国际眼　科杂志，２００８，８（５）：１０１５—１０１７．　［６】杨代慧，张晓俊，柯秀峰，等．应用泪道内窥镜诊断和治　疗泪道阻塞的临床研究ｆＪ］．眼外伤职业眼病杂志，２００８，　３０（２）：１　１８—１２０．　下优点：①可直接观察患者泪道黏膜、泪道内壁细节　等，其分辨率高，获得图像清晰度，有利于疾病诊断；　在治疗中，经泪道内镜，可直接观察泪小（总）管、鼻泪　管以及单纯言行阻塞内壁黏膜形态；②在治疗中应用　泪道内镜，副作用极小，患者无不适感，且可直视病变　位置．避免对周围组织造成损伤．提高了手术安全性；　［７］黄圣松，余敏斌．内窥镜在眼科手术中的应用［Ｊ］．国际眼　科杂志，２０１０，１２（１０）：１９１９—１９２１．　［８】丁娟，潘叶．阻塞性泪道疾病的临床治疗进展［Ｊ］．中华眼　视光学与视觉科学杂志，２０１４，１６（２）：１２５—１２８．　③大大缩短了手术时间，术中创伤小．术后患者恢复　快。另外由于面部无皮肤切口，因此避免了面部瘢痕　【９】曹琳．内窥镜下泪道钻通配合置管术治疗慢性泪囊炎的　的形成，易被年轻或女性患者接受同。　临床疗效分析［Ｊ］．当代医学，２０１４，２０（２５）：１５—１６．　本研究显示，６３例（６３眼）难治性泪道疾病患者　【１　ｏ］汉桂云．泪道疾病诊治中常见的问题及其对策分析『Ｊ】．　中外医疗。２０１２，３１（３３）：１９０．　经泪道内镜观察与治疗后，痊愈４０例，有效２１例，总　有效率为９６．８％，因此，在泪道疾病中，泪道内镜具有　［１１１江礼画，宋红燕，陈海英，等．鼻内镜辅助的逆行泪道置　巨大的应用价值，可明显提高泪道成形术的成功率，　且降低了手术风险，值得在临床上进一步推广。　【参考文献】　【１】陶海，马志中，侯世科，等．泪道阻塞性疾病的诊断研究　管术治疗泪道疾病［Ｊ】．中国眼耳鼻喉科杂志，２０１１，１１　（２）：１１８．　［１２】高登爱，刘明兰．鼻内窥镜术前后泪道冲洗５０９例泪道　疾病观察［Ｊ】．中外医学研究，２０１１，９（１）：３８．　（收稿日期：２０１４—０９—２７本文编辑：郭静娟）　进展［Ｊ】．国际眼科杂志，２００９，９（２）：３４２—３４６．　（上接第１８７页）　［７】陈洪．２４例前置胎盘的临床分析［Ｊ］．医学信息：上旬刊，　２０１２，２５（８）：５００－５０１．　层医药，２００５，１２（８）：９６９—９７１．　［１３１吕小燕，尹春艳，毛邱娴．前置胎盘的临床处理及分娩　结局分析【Ｊ１．现代医院，２０１０，１０（６）：７９—８０．　【８　Ｈｅｎｄｒ８］ｉｅｋｓ　ＭＳ，Ｃｈｏｗ　ＹＨ，Ｂｈａｇａｖａｔｈ　Ｂ，ｅｔ　ａ１．Ｐｒｅｖｉｓｏｕｓ　ｃｅｓａｒｅａｎ　ｓｅｃｔｉｏｎ　ａｎｄ　ａｂｏｒｔｉｏｎ　ａｓ　ｒｉｓｋ　ｆａｃｔｏｒｓ　ｆｏｒ　ｄｅｖｅｌｏｐｉｎｇ　【１４］Ｍｏｒｔｅｎｓｅｎ　ｙｒ，Ｔｈｕｌｓｔｒｕｐ　ＡＭ，Ｌａｒｓｅｎ　Ｈ，ｅｔ　ａ１．Ｓｍｏｋｉｎｇ，ｓｅｘ　ｏｆｏｆｆｓｐｒｉｎｇ，ａｎｄ　ｒｉｓｋ　ｏｆｐｌａｃｅｎｔａｌ　ａｂｒｕｐｔｉｏｎ，ｐｌａｃｅｎｔａｐｒｅｖｉａ　ｐｌａｃｅｎｔａ　ｐｒｅｖｉａ［Ｊ］．Ｊ　Ｏｂｓｔｅｔ　Ｇｙｎａｅｃｏｌ　Ｒｅｓ，１９９９，２５（２）：　１３７—１４２．　ａｎｄ　ｐｒｅｅｃｌａｍｐｓｉａ：ａ　ｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ－ｂａｓｅｄ　ｃｏｈｏｒｔ　ｓｔｕｄｙ［Ｊ】．Ａｃｔａ　Ｏｂｓｔｅｔ　Ｇｙｎｅｃｏｌ　Ｓｃａｎｄ，２００１，８０（１Ｏ）：８９４—８９８．　［９］Ｊａｍｅｓ　ＷＨ．Ｐｌａｃｅｎｔａ　ｐｒｅｖｉａ：ｐｒｅｐｏｎｄｅｒａｎｅｅ　ｏｆ　ｍａｌｅ　ｓｅｘ　ａｔ　［１５】李亮，金继红．前置胎盘７１例临床分析［Ｊ］．中国医药导　报，２００７，４（１６）：１２３—１２４．　【１６］潘进美．前置胎盘４０例临床分析［Ｊ］．医药前沿，２０１２，２　（２３）：２２０—２２１．　ｂｉｒｔｈ［Ｊ］．Ａｍ　Ｊ　Ｅｐｉｄｅｍｉｏｌ，２０００，１５２（２）：１９５－１９６．　［１０］温健．瘢痕子宫妊娠合并胎盘植入前置胎盘１例分析［Ｊ］．　中国当代医药，２０１０，１７（１）：１２２．　【１１］曹泽毅冲华妇产科学【Ｍ１．北京：人民卫生出版社，１９９９：　３８９－３９３．　［１７】张琳．４３例前置胎盘Ｉ临床结局分析［Ｊ］．中国妇幼保健，　２００９，４（１８）：２２６０６－２６０７．　【１　２］梁小玲，郭韶玲．前置胎盘１０２例临床分析『Ｊ］．中国基　（收稿日期：２０１４—０９－２６本文编辑：郭静娟）　ＣＨＩＮＡ　ＭＯＤＥＲＮ　ＭＥＤＩＣＩＮＥ　Ｖｏ１．２１　Ｎｏ．３６　Ｄｅｃｅｍｂｅｒ　２０１４