下面是对您孩子状况的描述,请在每一题中最恰当描述您孩子反应的数字上划“ ” 题项 1,他/她总为一些事情担心或苦恼,而且没有办法使自己停止担心或苦恼 2,他/她担心自己会在别人面前做傻事 3,他/她反复检查自己是否吧事情办妥(如是否已关好门、关好水龙头等)。 4,他/她由于担心而紧张、不安或发脾气。 5,他/她害怕向成人寻求帮助。 6,他/她没有您陪伴不愿意睡觉(在家里或其他地方)。 7,他/她怕高。 8,他/她由于担心而难以入睡。 9,他/她每天反复洗手。 10,他/她害怕拥挤或封闭的地方。 11,他/她害怕碰见不熟悉的人或与其交谈。 12,他/她担心不好的事情会发生在他/她父母身上。 13,他/她怕雷雨。 14,他/她每天花大部分时间担心各种各样的事。 15,他/她害怕在全班小朋友面前说话(如表演、演讲)。 16,他/她担心一些坏事情可能会发生在自己身上(如迷路或被绑架),因此再也见不到您。 17,他/她游泳时易紧张。 18,他/她必须讲东西准确地放在合适地位置上,以防止糟糕地事发生。 19,他/她担心自己将会在别人面前做尴尬地事。 20,他/她害怕昆虫和/或蜘蛛。 21,他/她反复回想不好地或愚蠢地想法或形象。 从不 很少 有时 经常 总是 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 22,您将他/她交给保姆或送到幼儿园离去时,他/她变得很沮丧。 23,他/她害怕走进小朋友群体并加入他们的活动。 24,他/她怕狗。 25,他/她做离开您地梦。 26,他/她怕黑。 27,他/她必须不断想些特别地想法(数字或词),以防不好地事发生。 28,他/她当看起来没必要时他/她也会寻求安慰。 29,他/她过马路时易紧张。 30,您认为您孩子最担忧地问题是什么,请具体说明: 31,他/她曾经历过很不好地或创伤性地事(如严重意外事故、家庭成员/朋友死亡、攻击、抢劫、灾难)。 请简要描述您孩子经历的这件事: 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 是 否 注:如果31题您回答“否”请不要回到32—36题;如果回答“是”请务必回答32—36题。 32,做有关此事地噩梦。 33,回忆此事时变得沮丧。 34,提起此事时变得沮丧。 35,突然表现得好像正又一次经历这件事。 36,当提起此事时,表现出害怕得躯体迹象(如出汗、颤抖或心跳加快)。 他/她 他/她 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
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