出生年月 学历 学位 姓 名 性别 民族 个人身份工作（学习）单位 及 职务职称 身份证号码 递交入党 申请书时间 谈话人姓名 谈话时间 参加党的基党员推荐情况 群团推优情况 本 知识培训情况 （填写谈话时间、谈话人、谈话基本内容，申请人对党的认识、入党动机等） 递交入党申请书后派人谈话情况 （填写申请人政治表现、思想作风一贯表现、道德品行、自律情况、工作成效等） 现实表现 （填写公示时间、范围、公示是否有反映、支部初步核实情况等） 公示情况 发展理由 （填写支委会审议时间、审议情况、发展的主要考虑等） 支部名称（盖章）： 支部书记签名： 年 月 日 需要报告的 其他事项 党委（党总支） 审查意见 党委（党总支）名称（盖章）： 组织委员签名： 年 月 日 区XXX党委备案意见 （盖章） 经办人签名： 年 月 日 注：1.此表适用于区卫计局直属机关党委辖下各党组织确定为入党积极分子备案审查；
2. “个人身份”指：党政机关工作人员、事业单位工作人员、公有制企业工作人员、非公有制企业工作人员、社会组织工作人员、工人、农牧渔民、学生、离退休人员或其他；
3.基层党组织在确定入党积极分子前10天内如实填写，逐级上报； 4.此表一式两份，留存区卫计局直属机关党委、本人党支部档案。
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