异议人（被申请人）：×××，男／女，××××年××月××日出生，×族，……（写明工作单位和职务或者职业），住……。联系方式：……。
法定代理人／指定代理人：×××，……。 委托诉讼代理人：×××，……。
（以上写明异议人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息）
请求事项： 裁定终结督促程序。 事实和理由：
异议人于××××年××月××日收到你院于××××年××月××日根据×××申请发出的（××××）……民督……号支付令：……（写明支付令内容）。
……（写明终结督促程序的理由）。 此致 ××××人民法院
异议人（签名或者公章） ××××年××月××日
【说明】
１．本样式根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百一十六条第二款制定，供债务人收到支付令之日起十五日内，向人民法院提出书面异议用。
２．异议人是法人或者其他组织的，写明名称住所。另起一行写明法定代表人、主要负责人及其姓名、职务、联系方式。
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