贫困户入户调查表

表 号： W - 501 表

市 镇 村

制表机关：

文 号： 有效期至： 2016年 月 日

问题 户主姓名 联系电话 家庭人口数（人） 是否知道自己是贫困户 1.是 2.否 是否知道贫困户是怎么确定的 1.是 2.否 确定贫困户的时间(年份按四位填写，月份按两位填写，先写年份后写月份，例如198608) 主要致贫原因 1.因病 2.因残 3.因学 4.因灾 5.缺土地 6.缺水 7.缺技术 8.缺劳力 9.缺资金 10.交通条件落后 11.自身发展动力不足 12.其它（请注明） 是否低保户 1.是 2.否 家庭全年总收入（元） 家庭全年总支出（元） 帮扶人姓名 帮扶人工作单位 有无帮扶人联系方式 1.有 2.无 帮扶人联系次数 是否进行过帮扶 有哪些帮扶措施 1.扶贫小额信贷 2.雨露计划培训 3.易地扶贫搬迁 4.产业发展 5.其它（请注明） 6.无 对帮扶效果的满意程度 1.很满意 2.满意 3.基本满意 4.不满意 调查员（签名）： 调查时间： 联系电话：

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低保户入户调查表

表 号： W - 502 表

辉县 县 赵固 乡（镇） 村

制表机关：

文 号： 有效期至： 2016年6月30日

问题 户主姓名 联系电话 家庭人口数（人） 是否知道自己是低保户 1.是 2.否 是否知道低保户是怎么确定的 1.是 2.否 家庭享受低保补贴人数（人） 人均享受低保政策补贴标准（元） 确定低保户的时间(年份按四位填写，月份按两位填写，先写年份后写月份，例如198608) 享受低保政策时间(年份按四位填写，月份按两位填写，先写年份后写月份，例如198608) 纳入低保的主要原因 1.因病 2.因残 3.因学 4.因灾 5.缺土地 6.缺水 7.缺技术 8.缺劳力 9.缺资金 10.交通条件落后 11.自身发展动力不足 12.其它（请注明） 家庭全年总收入（元） 家庭全年总支出（元） 是否参加新型农村合作医疗 1.是 2.否 是否参与大病医疗保险 1.是 2.否 是否有因贫辍学的学生 1.是 2.否 是否危房户 1.是 2.否 调查员（签名）： 调查时间：

联系电话：

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驻村第一书记情况调查表

表 号： W - 503 表

县 乡（镇） 村 制表机关：

文 号：

一、基本信息

有效期至： 2016年6月30日

姓名: 性别: 年龄: 文化程度: 派驻单位: 二、驻村工作情况

每月驻村时间: 1.无 2.10天以下 3.11-20天 4.21天以上

是否贫困户帮扶责任人: 1.是 2.否 是否针对贫困户制定脱贫计划 :1.是 2.否 是否帮助贫困户联系帮扶项目: 1.是 2.否 是否协助任职村干部群众制定任职村脱贫攻坚规划: 1.是 2.否 是否指导村“两委”班子抓好自身建设，抓好村级制 度建设: 1.是 2.否 对驻村第一书记整体工作的满意程度: 1.很满意 2.满意 3.基本满意 4.不满意 联系电话： 联系电话：

被调查人（签名）： 调查员（签名）： 调查时间：

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扶贫项目开展情况调查表

表 号： W - 504 表

县 乡（镇） 村

投 资 额（到位资金）（万元） 主要建设内容 合计 财政投资 社会资金 制表机关：

文 号： 有效期至： 2016年6月30日

项目名称 实施时间 （资金到位时间） 项目效益 覆盖贫受益人户均增收困户数 数（人） （元） （个） 被调查人（签名）： 调查员（签名）： 调查时间： 联系电话：

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