市 县 乡（镇）免疫接种情况编儿童姓性家长姓出生日期家庭住址号名别名疫苗名称填表日期 年 月 日同批号制反应情况品接种及反应情况诊断接接种转发生※接种途接种开始反应时持续体种者签症状归反应径剂量间时间征人名☆人数数诊断鉴备定注部门生产单位批号失效日期接种时间☆填写代码：“1”代表痊愈；“2”代表留有后遗症；“3”代表死亡。
※填写代码：“1”代表一般反应；“2”代表异常反应；“3”代表接种事故；“4”代表偶合反应。
填报人：
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