建设项目竣工环境保护验收申请表

建设项目竣工环境保护

验收申请表

项 目 名 称 建 设 单 位 （盖章） 建 设 地 点 项目负责人 联 系 电 话 邮 政 编 码 环保部门 填 写 收到验收申请表日期 编 号

国家环境保护总局制

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说 明

1．本表根据《建设项目竣工环境保护验收管理办法》编制。 2．本表为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材料之一，需在正式申请验收前按要求由建设单位填写。

3．表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明。 4．封面建设单位需加公章。

5．本表属国家级审批须一式6份，属省级审批须一式5份，属地市审批须一式4份。

6．本表主送负责建设项目竣工环保验收的环境保护行政主管部门，在正式审批后分送有关部门存档。

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表一 项目名称 行业主管部门 行业类别 万元 所占比例 万元 所占比例 % % 万元 万元 万元 建设项目性质（新建 改扩建 技术改造 画√） 报告书审批部门、文号及时间 初步设计审批部门、文号及时间 总投资概算 实际总投资 实际 环境 保护 投资 废水治理 噪声治理 绿化、生态 万元 其中环保投资 万元 其中环保投资 万元 万元 万元 废气治理 固废治理 其它 报告表编制单位 初步设计单位 环保设施施工单位 开工日期 环保验收监测单位 投入试生产日期 年工作时 小时/年 工程内容及建设规模、主要产品名称及年产量（分别按设计生产能力和实际生产能力）：

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表二 主要环境问题及污染治理情况简介： 总用水量 （吨/日） 废水排放量 废 水 排 放 情 况 实际处理量 （吨/日） 排放口数量 （吨/日） 设计处理能力 （吨/日） 废气 排放 情况 废气产生量 （标米3/时） 废气处理量（标米/时） 排气筒数量 固废产生量（吨/年） 固体废 弃物排 放情况 综合利用量（吨/年） 固废排放量（吨/年） 3

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表三 排放口编号 废水 监测 结果 污染物 排放浓度 （毫克/升） 执行标准 排放总量 允许排放量 排放去向 排放口编号 污染物 排放浓度 （毫克/立方米） 执行标准 排放总量 允许排放量 排放去向 废气 监测 结果 噪声 测点 编号 其它 监测值 （dB(A)） 执行标准 厂界噪声监测结果 注：1.废水中汞、镉、铅、砷、六价铬总量单位为千克/年，其他项目总量单位均为吨/年；

2.废气中各项污染物总量的单位为吨/年。

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表四 验收组验收意见：

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表五 验 组长 副组长 姓名 成 员 收 组 成 员 名 单 职务、职称 签名 单位

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表六 行业主管部门验收意见： （公章） 经办人（签字） 年 月 日 地方环保行政主管部门验收意见： （公章） 经办人（签字） 年 月 日

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表七 负责验收的环境行政主管部门验收意见： 环验[ ] 号 （公章） 经办人（签字） 年 月 日

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