费用索赔申请表项目施工管理表格

工程名称： 编号：

项目名称 合同编号 致 项目监理部： 根据施工合同条款 条的规定，由于 原因，我方要求索赔金额（大写） ，请予以批准。 附件：1、索赔的详细理由及经过； 2、索赔金额的计算； 3、证明材料。 施工单位（章） 项目经理： 日 期： 监理单位审查意见： □不同意此项索赔。 □同意此项索赔，金额为（大写） 。 理由： 监理单位（章） 总监理工程师： 监理工程师： 日 期： 建设单位意见： 建设单位负责人： 日 期： 注：本表一式三份，由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位存各一份。