学生健康资料表

学生健康资料表 姓名 身份证 照片 学号 性别 出生日期 户籍地址 通讯地址 家长电话 ※曾患下列疾病否？请打勾。 是 否 是 否 是 否 □ □肺结核 □ □癫痫 □ □糖尿病 血型 □ □心脏病 □ □红斑性狼疮 □ □重大手术（名称） 过去病史 □ □肝炎 □ □血友病 □ □药物过敏（名称） □ □气喘 □ □小儿麻痺 □ □食物过敏（名称） □ □ 肾脏病 □ □关节炎 □ □其他 目前在生病或用药治疗中？□否□是，病名是 ，药名是 ，治疗情况？ 目前病史 需要学校协助的地方： ※请选勾最合适的选项： 1.睡眠时间：□每日睡足７～８小时 □不足７～８小时 □时常失眠 2.若以每周运动３～５次，每次20～30分钟为适量合宜的运动；您的运动量为： □过量 □适量 □不足 □几乎很少运动 过去一年 3.吸烟习惯：□不吸烟 □吸烟，烟量约 支/天 生活回顾 4.喝酒习惯：□不喝酒 □偶尔喝 5.是否曾觉得焦虑？ □很少或没有 □偶而 □时常 6.是否曾觉得忧虑？ □很少或没有 □偶而 □时常 7.是否曾觉得胸闷？ □很少或没有 □偶而 □时常 8.是否曾觉得胃痛？ □很少或没有 □偶而 □时常 9.是否曾觉得头痛？ □很少或没有 □偶而 □时常 自我健康整体而言，您觉得自己的健康状况与同年龄的人比较是： 评估 □非常好 □稍微好 □没有差别 □稍微差 □非常差 ※目前有哪些健康问题？请叙述：