**学院学生分散实习申请表
性别 专业班级 实习起止时间 联系电话 联系电话 学生姓名 实 习 名 称 实习单位名称 实习单位地址 年 月 日— 年 月 日 实习单位联系人 申请分散实习的理由： 学生承诺： 本人在实习期间，严格要求自己，遵守国家法律法规和学校及实习单位的各项规章制度，按照湖南文理学院实习工作相关规定和实习计划完成好实习任务；注意生产安全和人身安全，并对自己在实习期间的行为和安全负完全法律责任；实习结束后，按时返校参加实习考核。 学生签名： 年 月 日 实习 接收 单位 意见 领导签名（公章）： 年 月 日 教学院意见 主管领导签名（公章）： 年 月 日 注：本表原件由教学院保管，学生本人、接收单位各持复印件一份。
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