急性粘连性小肠梗阻的外科干预的时机＼适应证与预后分析

急性粘连性小肠梗阻的外科干预的时机＼适应证与预后分析

目的 探讨急性粘连性小肠梗阻外科干预的时机、适应证与预后分析。方法 回顾性总结分析2000年1月至2009年7月收治的48例急性粘连性小肠梗阻的临床资料、手术时机和适应证。结果 治愈41例,好转5例,死于感染性休克2例,术后并发肺部感染10例,切口感染8例,腹腔残余脓肿5例,短肠综合征3例,肾功能不全2例,经综合治疗后痊愈。结论 急性粘连性肠梗阻在保守治疗过程中应及时发现早期肠绞窄的线索,果断决定手术治疗,手术时机宜早勿迟,手术指征宜宽勿严是提高临床治愈率、降低并发症和病死率的重要措施。

【Abstract】 Objective To investigate the acute adhesive small-bowel obstruction timing of surgical intervention、indications and prognosis. Methods A retrospective analysis of 48 cases of acute adhesive small-bowel obstruction of the clinical data,surgical timing and indications,which were treated from January 2000 to July 2009. Results 41 patients cured,5 cases improved,two deaths from septic shock,postoperative pulmonary infection in 10 cases,8 cases of wound infection,intra-abdominal residual abscess in 5 cases,short bowel syndrome in 3 cases,2 cases of renal insufficiency,which were cured through combined treatment. Conclusion Acute adhesive intestinal obstruction in a conservative course of treatment should be to discover clues of early intestinal strangulation,decisive decision to surgical treatment,timing of surgery are advised to be early,not late.Being loose instead of strict in surgical indications is the important measures to improve the clinical cure rate and reduce complications and mortality.

【Key words】 Acuteadhesive small intestinalobstruction;Surgical timing ;Surgical indication

机械性小肠梗阻是腹部外科常见疾病之一,主要是由手术后并发症引起,如粘连、内疝、瘢痕狭窄,也可由肠扭转、肿瘤、肠腔内结石、蛔虫等引起,但粘连性肠梗阻已成为小肠梗阻的主要原因。因此急性粘连性小肠梗阻是临床上常见的急腹症,而延误诊断、错失手术时机则是增加患者的痛苦、出现严重的并发症而失去抢救的时机,酿成无法挽救的后果。以致对于肠梗阻严重程度的判断及外科干预的时机的选择,对肠梗阻患者的预后有着重要意义。现将本院2000年1月至2009年7月手术治疗急性粘连性小肠梗阻患者48例,占同期收治粘连性肠梗阻患者的40%(48/120)进行回顾性总结,分析讨论急性粘连性小肠梗阻的治疗方法与预后关系。

1 资料与方法

1.1 临床资料 男33例、女15例,年龄10～81岁,平均48.3岁。48例中,既往史:37例有腹部手术史,26例多次反复发作肠梗阻,5例曾行粘连性小肠梗阻松解术,2例小肠部分肠切除。28例均有腹痛、腹胀、恶心呕吐、肛门停止排便排气;22例腹痛为阵发性绞痛,进行性加剧;3例发病初期呈持续性绞痛,数小时后消失。低

热8例,中高度发热4例;5例入院时伴休克。查体26例均有腹部不对称膨隆和不同程度的腹膜刺激征,腹部X线检查均见不同程度的肠管扩张、积气和积液。40例血白细胞(15.2～27.3)×109/L。保守治疗4～6 d,腹胀仍无缓解者13例,呕吐物或胃肠减压物呈血性6例;出现感染中毒性休克4例。

1.2 方法 单纯粘连分离20例,束带切除28例,合并肠切除15例,造瘘2例,本组关腹前均用常规无菌生理盐水腹腔冲洗2000～5000 ml,有23例患者关腹前在腹腔灌注低分子右旋糖酐100～500 ml。用大网膜覆盖术野避免肠管与腹膜粘连,并放置腹腔引流管。

2 结果

本组治愈41例,治愈率85.4%(41/48),好转5例,死于感染性休克2例。术后并发肺部感染10例,切口感染8例,腹腔残余脓肿5例,短肠综合征3例,肾功能不全1例,经综合治疗后痊愈。

3 讨论

机械性小肠梗阻,可由肠扭转、肿瘤、粘连、肠腔内结石、蛔虫或腹内外疝等原因引起,但粘连性肠梗阻已成为小肠梗阻的主要原因,约占肠梗阻的40%～60%。有资料显示腹部手术是粘连性肠梗阻的常见原因,肠梗阻是外科常见急腹症,粘连性肠梗阻约占各类肠梗阻的20%～40%[1]。而绞窄性小肠梗阻是急性粘连性小肠梗阻的最严重阶段,如不及时手术,则肠管缺血进行性加重,导致肠壁坏死、穿孔,进而发生感染中毒性休克,预后差。因此早期诊断及外科干预是改善绞窄性小肠梗阻的预后、降低并发症及病死率的关键。

3.1 治疗方法 急性粘连性肠梗阻主要是小肠机械性肠梗阻的表现[1],患者多有腹腔手术、创伤或感染的病史,根据腹痛、腹胀、恶心呕吐、肛门停止排便排气以及腹部X线表现,诊断急性粘连性肠梗阻并不困难,困难而又十分重要的是如何区别单纯性还是绞窄性。由于手术治疗不能消除粘连,相反术后还可能形成新的粘连,因此临床医师的习惯性思维是粘连性肠梗阻首选非手术治疗,不到迫不得已不选择手术治疗。而手术治疗的适宜时机又难以把握,待有腹膜炎出现或绞窄症状不能缓解时再采取手术治疗,从而使部分患者至手术时肠管已明显水肿、缺血,需行肠切除,而此时腹腔内已有明显炎性反应,术后极易发生肠瘘、腹膜炎、腹腔脓肿或感染性中毒休克等并发症[2]。本组4例感染中毒性休克是因肠梗阻发生后,病情变化快,入院时即有血压低、体温升高到39℃以上或体温不升。手术发现腹腔内有大量黄绿色渗液,腹膜、肠管及肠系膜均有明显水肿,部分肠管已发生绞窄坏死,术后虽经积极治疗,有2例仍死于感染中毒性休克。另3例术后短肠综合征是因肠梗阻后行较长时间的保守治疗(抗炎、解痉及胃肠减压等),其中2例转入本院时,出现肠梗阻已1周,急诊手术时已发现有广泛肠坏死,临床上应引以为戒。对于急性粘连性小肠梗阻患者,鉴别其梗阻性质是单纯性还是绞窄性非常重要,因两者在预后和处理方式、方法上都有所不同。鉴别尚有一定的困难,仅能依靠肠梗阻的起病原因、症状与体征及必要的辅助检查(包括腹腔穿刺)等加以鉴别。

3.2 外科干预的适应证 把握临床特点有助于绞窄性肠梗阻早期诊断 ①症状体征:阵发性腹痛的间歇期不断缩短,以致成为剧烈的持续性腹痛,本组22例有此特点;也可腹痛发作急骤,起始即为持续性剧烈腹痛,随后腹痛持续存在或缓解。多有腹部不对称膨隆和腹膜刺激征。早期出现休克或保守治疗过程中出现休克、发热,也常提示绞窄性肠梗阻。②血白细胞计数:当出现腹膜炎体征且白细胞计数升高,多提示绞窄性肠梗阻,本组白细胞增高者占83.3%。若白细胞计数正常,有时反提示病情严重,本组死亡病例即如此,应予警惕。③诊断性腹腔穿刺:诊断性腹腔穿刺一旦抽出不凝固血性液体即可诊断肠坏死,本组有7例因此术前确诊。一般认为,急腹症高度腹胀不宜行诊断性腹腔穿刺,但腹腔穿刺有助于绞窄性肠梗阻的早期诊断,只要操作适当,也可施行。操作时应注意腹腔穿刺点选择远离手术瘢痕,左或右下腹髂前上棘与脐连线中外1/3处,穿刺前患者侧卧10～15 min ,穿破腹膜时应进针缓慢,进针切忌过深,以刚进入腹腔为宜。(7)X线提示有孤立、胀大突出的肠袢,且不因时间而改变位置,或有假肿瘤阴影;(8)非手术治疗不能改善其症状[3]。在临床工作中,应牢牢把握肠梗阻病情变化快这一特点,因为从肠梗阻到肠绞窄发生是一个连续的过程,在观察时,要密切注意病情发展,留意腹部体征的细微变化,出现以上情况应考虑肠绞窄的可能,并须立即手术治疗,以免失去最佳手术时机。

3.3 外科干预时机的选择 ①肠梗阻有绞窄或绞窄可能时,应尽快手术治疗,观察时间一般不宜超过3～6 h;②单纯粘连性肠梗阻在有效保守治疗24 h后症状不减轻或反而加重时,或者有频繁、剧烈且解痉药物不能缓解的腹痛时,或呕吐物或胃肠减压引出液、肛门排出物为血性。即使没有肠绞窄,也应抓紧时间进行手术治疗;③肠梗阻长期不缓解或反复发作时[4],对亚急性粘连性肠梗阻保守治疗3～4 d,仍不见好转者;④反复发作的粘连性肠梗阻,均主张手术治疗。后两种情况皆表明肠管有明显狭窄,长时间保守治疗可能会导致肠缺血,患者的全身情况会恶化,只有手术才能有效的解除梗阻。

本结果表明,采用上述方法以诊断急性粘连性小肠梗阻及鉴别其为单纯性或绞窄性肠梗阻,合理掌握其手术指征并及时手术治疗,效果满意;而在关腹前用大量温盐水灌洗腹腔,腹腔灌注低分子右旋糖酐100～500 ml,用大网膜覆盖术野以避免肠管与腹膜粘连,并放置腹腔引流管,对预防腹腔内粘连有很好的作用。笔者体会,临床医生应详细询问肠梗阻的病史,密切观察患者的症状、体征及其病情演变情况,随机决定手术,不受观察的时间限制,也不能仅依靠辅助检查的结果。一旦出现上述情况或有其倾向者即决定手术治疗。由此可见准确把握手术时机,及时采取手术治疗,可以提高急性粘连性小肠梗阻的治愈率、减少并发症、降低病死率。

参考文献

[1] 吴在德,吴肇汉.外科学.人民卫生出版社,2003:480-481.

[2] 黎介寿.改善粘连性小肠梗阻手术的质量.中国实用外科杂志,2000,20(8):450.

[3] 陈卫国,刘玉村.肠梗阻的手术适应证和剖腹探查.中国实用外科杂志,2003,23(7):3982.

[4] 王元和,阮灿平.肠梗阻手术时机的选择.中国实用外科杂志,2000,20(8):458.