市 乡 村
走访时间：2018 年 月 日。走访人：
一、户基本情况
农户类型
户主姓名 性别 年龄
健康状况 联系电话
家里有 亩地，房屋 间，种植 ，户籍人口情况：
二、主要致贫原因： 因病? 因残? 因学? 因灾? 缺资金? 缺技术? 缺劳力? 自身发展动力不足? 其他?
三、档案袋资料（五证一册），低保证? 养老证? 残疾证? 医疗证? 五保证? 宣传页?
宣传手册? 户口本? 扶贫手册?
四、收入支出情况
1、家庭经营性收入 元（种植 收入 元，养殖 收入 元，林果收入 元，其他收入 元）
2、务工就业收入 元。
3、财产性收入 元（土地流转收入 元，入股 分红 元，光伏收入 元，其他收入 元）。
4、转移性收入 元（低保补贴每人 元，共补贴 元，五保补贴每人 元，共补贴 元，计划生育补贴 元，残疾人补贴 元，农业综合补贴 元，其他转移性收入 元。
5、生产经营性支出 元。医疗支出 元， 教育支出 元
综上所述，你家2017年全年纯收入 元。人均纯收
入 元。
五、享受扶政策情况
1、是否享受医疗政策及情况。
答：
2、饮水是否安全。
答：
3、是否享受危房改造政策及情况。
答：
4．是否享受产业政策及情况。
答：
5、是否享受社会保障政策及情况。
答： 6、是否有残疾情况，是否办理残疾证及享受补贴情况。
答：
7、是否享受教育扶贫政策及情况。
答：
8、你打算通过那些产业或就业等方式实现脱贫。
答：
六、其他事项
1、除上述情况外，我再把我市政策清单给你讲一遍，你是否听明
答： 2、你对我们的工作是否认可还有什么意见建议
答：
3、其他需要了解事项
答：
4、帮扶人姓名是否宣传各种政策你知道多少
答：
5、以上所有访谈事项是否属实
答：
受访人签字（手印）：
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