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痹证的辨证论治

2021-07-18 来源:步旅网


痹 证

《黄帝内经·素问·痹论》指出:“风、寒、湿三气杂至,合而为痹。其风胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为着痹。”“正气存内,邪不可干。”

痹证是由于风、寒、湿、热等外邪侵袭人体,闭阻经络,气血运行不畅所导致的,以肌肉、筋骨、关节酸痛、麻木、重着、屈伸不利,或关节肿大、变形、活动障碍,甚或內舍于五脏为主要表现的疾病。

西医学中的结缔组织疾病、自身免疫性疾病、骨与骨关节病、软组织疾病等,如风湿热、类风湿性关节炎、骨关节炎、痛风、反应性关节炎、肌纤维炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、皮肌炎、多发性肌炎、硬皮病、混合性结缔组织病、增生性关节炎、骨软骨炎、慢性纤维组织炎、腰肌劳损、肌腱炎等出现痹证的临床表现时,可参照本病的辨证论治。

病因病机:正虚卫外不固是痹证发生的内在基础,感受外邪是痹证发生的的外在条件,邪气痹阻肢体筋脉,经脉气血不通是基本病机。

病因:

1、风寒湿邪,侵袭人体。久居高寒潮湿之地,或常处水中、野外潮湿寒冷等环境,或气候突变,冷热交错,或起居不慎等原因,当人体正气不足时,以致风寒湿邪侵袭,留注经络关节而发病。

2、感受风湿热邪,或郁久化热。感受风湿热邪,或风寒湿邪外侵,郁久化热,以致风

湿热邪痹阻经络关节而发病。

3、痰浊瘀血。痰浊瘀血是在疾病过程中形成的 病理产物,它能直接或间接作用于人体,引起新的病证,因此在弊病的发病中亦起重要作用。或暴饮暴食,恣食生冷,过食肥甘,或饮酒过度,脾失运化,痰浊内生,阻滞经脉;或七情郁结,气机运行失和,郁滞不通,气滞血瘀,阻滞经络;或跌打外伤,局部气血凝聚,失于荣养,营卫不调,而易触外邪,发为痹病。

4、正气不足。先天禀赋薄弱,元气不充,或后天营养失调,缺乏体育锻炼,或劳逸不当,或病后失调,以致气血虚弱,腠理疏松,营卫之气不固,外邪乘虚入侵。

病机:

痹证的基本病机为风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留肢体、筋脉、关节、肌肉,经脉闭阻,气血不通。外邪侵袭机体,又可因人的禀赋素质不同而有寒热转化。素体阳气偏盛,内有蓄热者,感受外邪,易从阳化热,而成为风湿热痹。阳气虚衰者,寒自内生,复感风寒湿邪,多从阴化寒,而成为风寒湿痹。

病初邪在经脉,累及筋骨、肌肉、关节,以实证为主。由于病邪性质的偏盛,症状表现亦有不同,其中风邪胜者为行痹,病位偏上;寒邪胜者为痛痹;湿邪胜者为着痹,部位偏下;热邪胜者为热痹。各种邪气之间亦可互相转化。

痹证日久可以出现三个方面的病理演变:一是风寒湿痹或风湿热痹日久不愈,气血运行不畅日甚,瘀血痰浊痹阻经络,深入骨骱,导致关节肿胀、僵硬、变形;二是痹证日久耗伤气血,伤及肝肾,虚实相兼;三是痹证日久不愈,复感于邪,病邪由经络而入脏腑,

出现脏腑痹证,其中以心痹较为多见。如《素问·痹论》说:“脉痹不已,复感于邪,内设于心”,则为心痹,“心痹者,脉不通,烦则心下鼓,暴上气而喘。”

行痹

症状:肢体关节、肌肉疼痛酸楚,屈伸不利,可累及肢体多个关节,疼痛呈游走性初起,可见恶风、头痛、发热等表证。舌质淡红,苔薄白或薄腻,脉浮或浮缓。

病机分析:风邪兼夹寒湿,留滞经脉,闭阻气血,故关节肌肉疼痛酸楚,屈伸不利,痛处游走不定,可涉及肢体多个关节;风胜则卫气不固,营卫失和,则可见恶风、头痛、发热等表证。

治法:祛风通络,散寒除湿。

代表方:防风汤加减。本方有发散风寒、祛湿通络作用,适用于痹证风邪偏盛,游走性关节疼痛。

【组成】防风 甘草 当归 茯苓 杏仁 肉桂各30克 黄芩 秦艽 葛根各9克 麻黄15克

【用法】上药研末。每用15克,加大枣3枚、生姜5片,水煎服。

【功效】祛风通络,散寒除湿。

【主治】主治行痹,肢体关节疼痛,游走不定,关节伸屈不利,或见恶寒发热,苔薄白或腻,脉浮。临床主要用于治疗风湿关节炎、类风湿关节炎、肩关节周围炎、腰椎间盘

突出症、神经性皮炎等病症。

【方解】本方主要用于治疗风湿痹痛,方用防风、秦艽祛风除痹;麻黄、葛根发散风寒;当归活血利痹,有助于祛风除湿;更佐以黄芩,使无伤阴之弊。临床应用以关节痹痛、游走无定,或有恶寒发热为辨证要点。

【加减】临床如见游走周身,加威灵仙、防己、络石藤、桑枝;发于上肢,加羌活、姜黄;发于下肢,加独活、牛膝;恶寒发热、身有汗出者,去麻黄,加芍药。以腰背酸痛为主,加杜仲、桑寄生、淫羊藿、续断。关节渐次化热,宜用桂枝芍药知母汤。

桂枝芍药知母汤

【来源】《金匮要略》卷上。

【组成】桂枝12克 芍药9克 甘草6克 麻黄12克 生姜15克 白术15克 知母12克 防风12克 附子10克(炮)

【用法】上九味,以水700毫升,煮取210毫升,每次温服70毫升,日三服。

【主治】诸肢节疼痛,身体尪羸,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐者。

姜春华老师曾经指出:桂枝芍药知母汤,对风湿性、类风湿性关节炎有卓效。关键在于附子,不用则无效。何绍奇认为:附子用量不足亦不效。

痛痹

症状:肢体关节疼痛,痛势较剧,部位固定,遇寒则痛甚,得热则痛缓,关节屈伸不利,局部皮肤或有寒冷感,口淡不渴,恶风寒,肢体沉重。舌质淡,舌苔薄白,脉弦紧。

病机分析:寒邪兼夹风湿,留滞经脉,闭阻气血。故肢体关节疼痛,痛势较剧,部位固定,遇寒则痛增,得热则减;湿性重着黏滞,流注关节经络,故肢体沉重,屈伸不利。

治法:散寒通络,祛风除湿。

代表方:乌头汤加减。本方重在温经散寒止痛,适用于痹证寒邪偏盛,关节疼痛明显。

【方源】《金匮》卷上。

【组成】:麻黄 芍药 黄耆 甘草(炙)各9g 制川乌6g(咀,以蜜二升,煎取一升,即出乌头)

【用法】:上五味,咀四味。以水三升,煮取一升,去滓,纳蜜煎中,更煎之。服七合;不知,尽服之。

【功用】:温经散寒,舒筋止痛。

【主治】:主治寒涩痹痛,痛有定处,遇寒则甚,肢节挛缩,不可屈伸,舌苔薄白,脉弦紧等。临床主要用于治疗各类疼痛、类风湿关节炎等病症。

【方解】本方主要用于治疗寒涩痹痛。方用川乌、麻黄温经散寒,配以芍药、甘草缓急止痛。临床应用以关节疼痛有定处、筋脉拘急、苔白、脉弦紧为辨证要点。《金匮要略》原方乌头未提及炮制,但是用蜜同煎以解其毒,今多用制川乌头有毒,用量宜由小量开始

逐步增加,如3~5克增至15克,且应久煎,则较为安全,此外,琵伍蜂蜜、甘草等既能止痛,又可制约毒性,可为应用时参考。

寒痉汤

李士懋(1936-2015年),山东黄县人。1962年毕业于北京中医学院(现北京中医药大学)。曾任河北中医学院主任医师、教授、博士生导师,北京中医药大学博士生导师,中国中医科学院第一批传承博士后导师。国家药品审评专家,第二、三、四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导教师。2008年被授予“河北省首届十二大名中医”称号,2014年被授予第二届“国医大师”称号。

组成:桂枝9~12克,麻黄6~9克, 生姜9~15克,大枣3~10枚,炮附片6~30克(先煎),细辛3~10克,炙甘草6~9克,全蝎2~10克,蜈蚣1~20条。

功效:温经散寒,通络解凝

主治:辨证属寒凝证者即可使用。高血压、冠心病、关节炎属于寒凝者均可使用此方治疗。

用法:炮附子先煎1个小时,加余药再煎30分钟,煎两次,分服。每2~3小时服1煎,配合辅汗三法(啜粥、温覆、频服),直至正汗出为期,未透继服。正汗的标准为: 一微微汗出,二遍身皆见,三持续2~5h而自敛。不需发汗则1剂两煎,早晚分服。

方解:寒痉汤由桂枝去芍药汤、麻黄细辛附子汤和止痉散三方相合而得。桂枝去芍药汤,主治太阳表证误下而兼见脉促胸满者。辛甘发散为阳,酸苦通泄为阴,本方辛甘相合,

乃保胸阳,宣卫阳之剂。麻黄附子细辛汤治太少两感,“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄细辛附子汤主之。”心肾阳气不足,又复受寒邪,此方温阳散寒。蜈蚣、全蝎二药为止痉散,功能熄风止痉,通络止痛。

寒凝证是本方的主治证型。寒凝证的诊断标准有三:一是脉痉,二是恶寒,三是有疼痛表现。痉脉表现为脉沉弦拘紧,脉象搏动不舒展,如转绳索,紧张度高,为最重要的使用标准。脉痉并见部分恶寒、疼痛表现便可使用本方。

着痹

症状:肢体关节、肌肉酸楚、重着、疼痛,肿胀散漫,关节活动不利,肌肤麻木不仁。舌质淡,舌苔白腻,脉濡缓。

病机分析:湿邪兼夹风寒,留滞经脉,闭阻气血。故见肢体关节、肌肉酸楚、重着、疼痛,肿胀散漫,关节活动不利;风湿相搏,气血失和则肌肤麻木不仁。

治法:除湿通络,祛风散寒。

代表方:薏苡仁汤加减。本方有健脾祛湿,发散风寒的作用,适用于痹证湿邪偏盛,关节疼痛肿胀重着。

【来源】《类证治裁》卷五

【组成】薏苡仁30 当归10 川芎7 生姜10 桂枝10 羌活10 独 活10防风10白术 10甘草6 川乌6麻黄6

【功效】祛风除湿,散寒止痛

【主治】寒湿痹痛,关节疼痛重着,痛有定处,手足沉重,或有麻木不仁,舌苔白腻,脉象濡缓等。

【方解】方中白术、孩仁除湿利痹,当君药;独活、宪活、防风、桂枝祛风除湿,草乌、川乌、麻黄、生姜温燥寒湿,共为臣药;当归、川芎活血通络止痛,为佐药。全方有祛风除湿,散寒通络之效。方中米仁用量可以用至50-100g。临床应用以湿痹疼痛、痛有定处、重着麻木、舌苔白腻,为其辨证要点。局部红肿、舌苔黄腻,甚则发热者,禁服。

加减:关节肿胀甚者,加萆薢、五加皮以利水通络;若肌肤麻木不仁,加海桐皮、豨莶草以祛风通络;小便不利,浮肿,加茯苓、泽泻、车前子以利水祛湿;痰湿盛者,加半夏、南星。

久痹风、寒、湿偏盛不明显者,可选用蠲( juān)痹汤作为治疗风寒湿痹基本方剂,该方具有益气和营,祛风胜湿,通络止痛之功效,临证可根据感受外邪偏盛情况随证加减。

蠲痹汤

来源:《医学心悟》

组成:羌活1钱 独活1钱 桂心5分 秦艽1钱 当归3钱 川芎7分 甘草(炙,5分)海风藤2钱 桑枝3钱 乳香(透明者,8分)木香 8分

用法:水煎服。

功用:祛风除湿,蠲痹止痛。

主治:风寒湿三气合而成痹者。

加减:风气胜者,更加秦艽、防风;寒气胜者,加附子;湿气胜者,加防己、萆、苡仁。痛在上者,去独活,加荆芥;痛在下者,加牛膝;间有湿热者,其人舌干、喜冷、口渴、溺赤、肿处热辣,此寒久变热也,去肉桂,加黄柏三分。

热痹

症状:关节疼痛,活动不便,局部灼热红肿,痛不可触,得冷则舒,可涉及一个或多个关节,可有皮下结节或红斑,常伴有发热、恶风、汗出、口渴、烦躁不安小便黄、大便干等全身症状。舌质红,舌苔黄或黄腻,脉滑数或浮数。

病机分析:风湿热邪壅滞经脉,气血闭阻不通。故见关节肿痛而热,得冷则舒,发热,汗出,小便黄,大便干;湿为阴邪,重着黏滞,湿胜则肿,故有皮下结节或红斑;湿热交阻于内,故口渴而不欲饮,烦躁不安。

治法:清热通络,祛风除湿。

代表方:白虎加桂枝汤合宣痹汤加减。前方以清热宣痹为主,适用于风湿热痹,热象明显者;后方重在清热利湿,宣痹通络,适用于风湿热痹,关节疼痛明显者。

组成:知母 18 克,炙甘草 6 克,石膏 30 克,粳米 10 克,桂枝 9 克,防 己 15 克,杏仁 15 克,滑石 15 克,连翘 9 克,山栀 9 克,薏苡仁 15 克,半夏 9 克,晚蚕 沙 9 克,赤小豆 9 克,姜黄 6g,海桐皮 9g。

加减:皮肤有红斑者加牡丹皮、赤芍、生地黄、紫草;关节肿甚,加猪苓、茯苓;发热、恶风、咽痛,加荆芥、薄荷、牛蒡子、桔梗;热盛伤阴,症见口渴心烦,加玄参、麦冬、生地黄。

痰瘀痹阻证

症状:病程日久,肌肉关节肿胀刺痛,固定不移,夜间痛甚,或关节肌肤紫黯、肿胀,按之较硬,,肢体顽麻或重着,或关节僵硬变形,屈伸不利,有硬结、瘀斑,面色黯黧,眼睑浮肿,或胸闷痰多。舌质紫黯或有瘀斑,苔白腻,脉弦涩。

病机分析:痰瘀互结,留滞肌肤,闭阻经脉,故关节肿胀刺痛,固定不移,夜间痛甚,按之较硬,或关节僵硬变形,屈伸不利;痰瘀流注皮肤,则见肤色晦暗,皮下硬结、瘀斑,眼睑浮肿;痰饮留滞胸胁,可见胸闷痰多;痰瘀阻络,皮肤失养,则肌肤干燥,或肌肤甲错。

治法:化痰行瘀,蠲痹通络。

代表方:双合汤。

当归、川芎、白芍、生地、陈皮、半夏(姜汁炒)各一钱,白茯苓(去皮)一钱,桃仁(去皮去尖)八分,红花三分,白芥子一钱,甘草三分。

加减:皮下有结节加胆南星、天竺黄;痰瘀胶结,疼痛不已,加白花蛇、全蝎、蜈蚣、地龙搜剔经络;瘀血痹阻,关节肿大、强直、畸形,加丹参、鸡血藤、三七、土鳖虫,或用桃红饮。

桃红饮:桃仁9克,红花9克,当归尾9克,川芎9克,威灵仙9克。

肝肾两虚证

症状:痹证日久不愈,关节肿胀畸形,屈伸不利,肌肉瘦削(xue),腰膝酸软,或畏寒肢冷,阳痿,遗精,或骨蒸劳热,心烦口干,头晕目眩,失眠。舌质淡红,舌苔薄白或少津,脉沉细弱或细数。

病机分析:痹久伤阴,肝肾不足,筋脉失于濡养,而见关节肿胀畸形,屈伸不利;虚火内旺,故关节灼热疼痛;肝肾阴虚,可见腰膝酸软,头晕目眩;肝肾不足,经脉失于濡养、温煦,则可见畏寒肢冷,阳痿,遗精;虚火扰心,可见心烦,失眠。

治法:培补肝肾,舒筋止痛。

代表方:补血荣筋丸或独活寄生汤。

补血荣筋丸:痹症日久不愈,关节屈伸不利,肌肉瘦削,腰膝酸软,或畏寒肢冷,阳痿,遗精,或骨蒸劳热,心烦口干。舌质淡红,舌苔薄白或少津,脉沉细弱或细数。

【来源】《杏苑生春》卷七,

【组成】肉苁蓉 牛膝 天麻 木瓜 鹿茸 熟地黄 菟丝子 五味子各等分

【制法】上药研为细末,炼蜜为丸,如梧桐子大。

【用法】每服50丸,空腹时用米汤或温酒送服。

【主治】阴血衰弱,不能养筋,筋缓不能自主,肢体痿软无力者。

【方解】:熟地黄、肉苁蓉、五味子滋阴补肾,养血暖肝;鹿茸、菟丝子、牛膝、杜仲补肝肾,壮筋骨;桑寄生、天麻、木瓜袪风湿,舒筋通络止痛。

【加减】:肾气虚,腰膝酸软,乏力较著,加鹿角霜、续断、狗脊;阳虚,畏寒肢冷,关节疼痛拘急,加附子、干姜、巴戟天,或合用阳和汤加减;肝肾阴亏,腰膝疼痛,低热心烦,或午后潮热,加鬼板、熟地、女贞子,或合用河车大造丸加减。

独活寄生汤:主治痹证日久,肝肾两虚,气血不足证。腰膝疼痛、痿软,肢节屈伸不利,或麻木不仁,畏寒喜温,心悸气短,舌淡苔白,脉细弱。临床常用于治疗慢性关节炎、类风湿性关节炎、风湿性坐骨神经痛、腰肌劳损、骨质增生症、小儿麻痹等属风寒湿痹日久,正气不足者。

【组成】:独活9g,桑寄生、杜仲、牛膝、细辛、秦艽、茯苓、肉桂心、防风、川芎、人参、甘草、当归、芍药、干地黄各6g。

【用法】:上㕮咀,以水一斗,煮取三升,分三服,温身勿冷也。现代用法:水煎服。

【功用】:祛风湿,止痹痛,益肝肾,补气血。

【方解】:本方为治疗久痹而肝肾两虚,气血不足之常用方。其证乃因感受风寒湿邪而患痹证,日久不愈,累及肝肾,耗伤气血所致。风寒湿邪客于肢体关节,气血运行不畅,故见腰膝疼痛,久则肢节屈伸不利,或麻木不仁,正如《素问·痹论》所言:“痹在于骨则重,在于脉则不仁。”肾主骨,肝主筋,邪客筋骨,日久必致损伤肝肾,耗伤气血。又腰

为肾之府,膝为筋之府,肝肾不足,则见腰膝痿软;气血耗伤,故心悸气短。《素问·逆调论》云:“营气虚则不仁,卫气虚则不用,营卫俱虚则不仁且不用。”其证属正虚邪实,治宜扶正与祛邪兼顾,既应祛散风寒湿邪,又当补益肝肾气血。方中重用独活为君,辛苦微温,善治伏风,除久痹,且性善下行,以祛下焦与筋骨间的风寒湿邪。臣以细辛、防风、秦艽、桂心,细辛入少阴肾经,长于搜剔阴经之风寒湿邪,又除经络留湿;秦艽祛风湿,舒筋络而利关节;桂心温经散寒,通利血脉;防风祛一身之风而胜湿,君臣相伍,共祛风寒湿邪。本证因痹证日久而见肝肾两虚,气血不足,遂佐入桑寄生、杜仲、牛膝以补益肝肾而强壮筋骨,且桑寄生兼可祛风湿,牛膝尚能活血以通利肢节筋脉;当归、川芎、地黄、白芍养血和血,人参、茯苓、甘草健脾益气,以上诸药合用,具有补肝肾、益气血之功。且白芍与甘草相合,尚能柔肝缓急,以助舒筋。当归、川芎、牛膝、桂心活血,寓“治风先治血,血行风自灭”之意。甘草调和诸药,兼使药之用。

【加减】:痹证疼痛较剧者,可酌加制川乌、制草乌、白花蛇等以助搜风通络,活血止痛;寒邪偏盛者,酌加附子、干姜以温阳散寒;湿邪偏盛者,去地黄,酌加防已、薏苡仁、苍术以祛湿消肿;正虚不甚者,可减地黄、人参。

以下是个人经验:

颈椎病

定义:颈椎病又称颈椎综合征,是颈椎骨关节炎、增生性颈椎炎、颈神经根综合征、颈椎间盘脱出症的总称,是一种以退行性病理改变为基础的疾患。主要由于颈椎长期劳损、骨质增生,或椎间盘脱出、韧带增厚,致使颈椎脊髓、神经根或椎动脉受压,出现一系列功能障碍的临床综合征。表现为椎节失稳、松动;髓核突出或脱出;骨刺形成;韧带肥厚和继发的椎管狭窄等,刺激或压迫了邻近的神经根、脊髓、椎动脉及颈部交感神经等组织,

引起一系列症状和体征。

分类:颈型颈椎病、神经根型颈椎病、脊髓型颈椎病、椎动脉型颈椎病、交感神经型颈椎病、食管压迫型颈椎病。

按症状分类:疼痛型,麻木型,眩晕型等。

基本方:桂枝、附子、威灵仙、红花、白芷、葛根、制川乌、炙甘草。

疼痛型辨证按以上痹证分型治疗,疼痛严重者酌情增加乳香、没药、元胡、蜈蚣、全虫等活血通经止痛的药物。

麻木型的如无疼痛症状者,可少用或不用止痛的药物,增强补益气血的药物,如当归、川芎、白芍、熟地等,抽筋者加白芍、伸筋草、木瓜;并增加细辛,从小剂量开始用,逐渐增加,并注意保证安全。

眩晕型在中医上认为是骨关节水肿,用利水通关法:白术、米仁、泽兰、泽泻、茯苓、黄芪(45g以上)。

腰腿痛

这里指腰椎骨质增生、椎间盘突出等引起的腰部疼痛,以及因压迫神经引起的腿部疼痛或麻木等症状。

基本方:桂枝、附子、当归、白术、熟地、杜仲、续断、牛膝、淫羊藿、炙甘草。

加减:寒重者加制川乌、制草乌,一般3-5g开始使用;

日久化热者加黄芩或知母;

湿气重者加米仁50-100g,防己、木通、独活等利水药物;

压迫神经者加白芍30,夏天无等;

胀痛者加三棱、莪术;

刺痛者加桃仁、红花、地龙等;

疼痛甚者加全虫、蜈蚣、元胡等;

麻木者加重熟地用量,增加白芍、木瓜、细辛等;

使用激素者,加穿山龙50g;

大便干燥者加重白术和熟地用量。

痛风

在中医上认为其为着瘀痹,因此应祛湿化瘀。

土茯苓、萆薢、米仁、威灵仙、泽兰、泽泻、赤芍、土鳖虫、地龙、桃仁。(土茯苓和萆薢用量均为30-40g)

热重者加寒水石、知母、虎杖、水牛角、羚羊角;

痛重者加全虫、蜈蚣、元胡;

漫肿者加僵蚕、白芥子、胆南星、半夏等;

关节肿胀畸形者加甲珠8-10g、蜣螂虫5-8g、蜂房10-15g;

尿血着加小蓟、白茅根;

用激素者加穿山龙50g;

累及到肾者加通淋的药物,缓解期用温经散寒,补气,补肝肾的药物。

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