【原创】受限空间作业申请表

受限空间作业申请表

申请人 作业时间 作业内容 作业人 联系方式 申请时间 作业地点 安全监护人(2名) NO.

年 月 日 年 月 日 : 至 月 日 : 作业类型： □焊接 □钻孔 □气割 □化学清洗 □用电 □喷涂 □挖掘 □其它： 危害识别：□ 爆炸性粉尘 □ 易燃性物质 □ 腐蚀性液体 □ 挥发性物质 □ 高压介质 □ 有毒有害化学品 □ 惰性气体 □ 高温、低温 □ 转动设备 □ 淹没、掩埋 □ 空间内活动受限 □ 坠落、滑跌 □其它： □ 已停止运转 □ 已断开或盲板隔离 □ 设置通风设施 □ 佩带个人防护用品 □ 已设置警戒 □ 已盖上下水道井盖 □ 断开电路、上所挂牌 □ 使用防爆设备、工具 □ 工具、照明使用安全电压 □ 有连在入口点的救生索 □ 水源与输送 □ 佩带通讯设备 □ 设置接地和漏电保护 □ 采用绝缘工具 受限空间作业安全措施及 安全要求 □ 已张贴警告标志 □ 灭火器 □ 其它安全措施： 是否需要气体检测： □ 是 □ 否(检测结果记入下表) 检测类型 作业前 作业中 申请人签字 作业人员签字 O₂ CO H₂S 可燃气体爆炸极限 部门经理 其它（ ） 本人已接受本次危险作业的相关安全培训，理解并在作业过程中认真落实各项安全措施。 HSE审批意见： 审批人员： 作业完成后现场清理： 受限空间作业已经结束，现场已清理，无隐患。 作业安全责任人/日期： 表格回收 HSE工程师/日期： 备注：①受限空间作业：进入或探入公司受限空间进行的作业（生产区域内炉、塔、釜、罐、仓、槽车、管道、烟道、隧道、下水道、清水道、污水道、涵洞等封闭、半封闭的设施及场所）； ②受限空间作业完成后请将本表连同《危险作业许可证》一同交回HSE部门。