市政道路工程竣工验收

工程名称 施工单位 道路类型 项目经理 开工日期 序号 1 2 项 目 分部工程 质量控制资料核查 安全和主要使用功能核查及抽查结果 观感质量检验 综合验收结论 建设单位 年 月 日 验 收 记 录 共 分部，经查 分部符合 规范标准及设计要求 分部 共 项，经审查符合要求 项，经核定符合规范要求 项 共核查 项，符合要求 项， 共抽查 项，符合要求 项， 经返工处理符合要求 项 共抽查 项，符合要求 项， 不符合要求 项 监理单位 施工单位 （公章） 单位（项目）负责人 年 月 日 邀请单位 市政工程 工程造价 项目技术负责人 竣工日期 年 月 日 验 收 结 论 3 4 5 参 加 验 收 单 位 （公章） 单位（项目）负责人 年 月 日 设计单位 （公章） 总监理工程师 年 月 日 邀请单位 （公章） （公章） （公章） 单位（项目）负责人 单位（项目）负责人 单位（项目）负责人 年 月 年 月 年 月 日 日 日 单位（子单位）工程观感质量验收记录

工程名称 施工单位 单位工程 序号 道路工程 子单位工程 抽查质量情况 核查结果 检查项目 1 沥青混凝土面层 表面平整、坚实，接缝紧密，无枯焦； 无明显轮迹、推挤裂缝、脱落、烂边、油斑、掉渣等现象，未污染其他构筑物； 面层与附属构筑物接顺，无积水现象。 各部位尺寸准确，井框与井口位置吻合； 加固混凝土，表面平整光洁、无裂纹； 井框与沥青相接平顺，结合紧密；井内清理干净，无建筑垃圾等杂物。 2 检查井井盖安装 5 路平石 座浆饱满、安装稳固，缝宽均匀、勾缝密实，外露面清洁、颜色一致、无污染，立面垂直、 线条直顺，立沿石外露高度一致； 平沿石表面平整，不阻水。 井框、井箅完整、配套，安装平稳、牢固； 混凝土小梁位置准确、与井框结合紧密； 符合收水要求，周边无积水。 路灯及交通标牌安装垂直，位置正确，安装 稳固，表面无污染物，交通标线清晰完整。 项目经理： 年 月 日 监理总工程师： 年 月 日 现场项目负责人： 年 月 日 6 雨水篦子安装 7 附属构筑物 观感质量综合评价 施工单位 监理单位 建设单位 单位（子单位）工程结构安全及使用功能验收记录

工程名称 单位工程 道路工程 施工单位 子单位工程 资料核（抽）查情况 功能评价结果 序安全和功能检查项目 号 1 结构层弯沉或承载检测报告 各层强度检测报告齐全 2 面层厚度、压实度检测面层厚度、压实度报告符合规范规定 报告 基层、底基层7d无侧3 限抗压强度 报告 强度报告符合设计和规范要求 4 基层、底基层压实度检检测报告符合设计和规范要求 测报告 强制性条文执行情况检查记录 5 符合强制性条文规定 评价结论 项目经理： 施工单位 年 月 日 监理单监理总工程师： 位 年 月 日 现场项目负责人： 建设单年 位 月 日 单位（子单位）工程质量控制资料评价记录

工程名称 单位工程 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 道路工程 资料名称 施工单位 核查意见 施工组织设计、施工方案及审批记录 施工图设计文件会审、技术交底记录 设计变更 原材料、成品、半成品、构配件设备出厂 合格证、出厂检（试）验报告和复试报告 施工试验报告 测量复核记录 隐蔽工程检查验收记录 工程质量检验批验收资料 竣工测量资料 竣工图 工程竣工验收文件 评价结论 项目经理： 年 月 日 监理总工程师： 年 月 日 现场项目负责人： 年 月 日 施工单位 监理单位 建设单位 单位工程（分部）工程验收汇总表

工程名称 道路工程 施工单位检查评定结论 施工单位 单位工程名称 序号 分部（子分部）工程名称 监理（建设）单位验收结论 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 检验结果 参 加 验 收 单 位 施工单位 路基 基层 面层 附属工程（交通工程，照明工程） 排水工程 项目经理： 年 月 日 监理总工程师： 年 月 日 现场项目负责人： 年 月 日 监理单位 建设单位 分部（子分部）工程质量验收记录

工程名称 分部工程名称 施工单位检查评定结论 路基 监理（建设）单位验收结论 施工单位 单位工程名称 道路工程 序分项工程名称 号 1 2 3 4 5 路床整形 土路肩 6 7 8 9 10 质量控制资料 安全和功能检验 （检测）报告 观感质量验收 分部（子分部）工程检验结果 参施工单位 加验收监理单位 单位 建设单位 项目经理： 年 月 日 监理总工程师： 年 月 日 项目负责人： 年 月 日 分部（子分部）工程质量验收记录

工程名称 分部工程名称 施工单位检查评定结论 基层 监理（建设）单位验收结论 施工单位 单位工程名称 道路工程 序分项工程名称 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 2%水泥稳定碎石底基层 5%水泥稳定碎石基层 5%水泥稳定碎石基层 10 质量控制资料 安全和功能检验 （检测）报告 观感质量验收 分部（子分部）工程检验结果 参施工单位 加验收监理单位 单位 建设单位 项目经理： 年 月 日 监理总工程师： 年 月 日 项目负责人： 年 月 日 分部（子分部）工程质量验收记录

工程名称 分部工程名称 施工单位检查评定结论 面层 监理（建设）单位验收结论 施工单位 单位工程名称 道路工程 序分项工程名称 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 质量控制资料 安全和功能检验 （检测）报告 观感质量验收 封层 透层 粘层 沥青混凝土下面层 沥青混凝土上面层 分部（子分部）工程检验结果 参施工单位 加验收监理单位 单位 建设单位 项目经理： 年 月 日 监理总工程师： 年 月 日 项目负责人： 年 月 日 分部（子分部）工程质量验收记录

工程名称 分部工程名称 施工单位检查评定结论 附属构筑物 监理（建设）单位验收结论 施工单位 单位工程名称 道路工程 序分项工程名称 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 路平石 路灯沟槽开挖 路灯管线铺设 路灯沟槽回填 路灯电缆穿设 路灯基础开挖 路灯基础浇筑 路灯安装 路灯检查井砌筑 路灯接地 路灯配电箱 交通标牌基础开挖 交通标牌基础浇筑 交通标牌安装 质量控制资料 安全和功能检验 （检测）报告 观感质量验收 分部（子分部）工程检验结果 参施工单位 加验收监理单位 单位 建设单位 项目经理： 年 月 日 监理总工程师： 年 月 日 项目负责人： 年 月 日 分项工程质量验收记录

工程名称 施工单位 分部工程名称 检验批数 施工单位自检情况 路基 3 监理（建设）单位 验收意见 单位工程名称 道路工程 分项工程名称 路床整形 序检验批部位、区段 号 经二路K0+000-K0+380段路床1 整形 经二路K0+380-K0+650段路床2 整形 经二路K0+650-K0+922.582段3 路床整形 4 5 6 7 8 9 10 分项工程质量验收结果 参加验收单施工单位 月 日 监理单位 项目经理： 年 监理总工程师： 年 月 日 位 建设单位 项目负责人： 年 月 日 分项工程质量验收记录

工程名称 施工单位 分部工程名称 检验批数 施工单位自检情况 路基 3 监理（建设）单位 验收意见 单位工程名称 道路工程 分项工程名称 土路肩 序检验批部位、区段 号 经二路K0+000-K0+380段土路1 肩 经二路K0+380-K0+650段路土2 路肩 经二路K0+650-K0+922.582段3 土路肩 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 分项工程质量验收结论 参加验收单位 施工单位 月 日 监理单位 项目经理： 年 监理总工程师： 年 月 日 项目负责人： 建设单位 月 日 年 分项工程质量验收记录

工程名称 施工单位 基层 3 监理（建设）单位 验收意见 单位工程名称 道路工程 分部工程名称 分项工程名称 2%水泥稳定碎石底基层 检验批数 序检验批部位、区段 施工单位自检情况 号 经二路K0+000-K0+380段2%1 水泥稳定碎石底基层 经二路K0+380-K0+650段2%2 水泥稳定碎石底基层 经二路K0+650-K0+922.582段3 2%水泥稳定碎石底基层 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 分项工程质量验收结论 参加验收单位 施工单位 月 日 监理单位 项目经理： 年 监理总工程师： 年 月 日 项目负责人： 建设单位 月 日 年 分项工程质量验收记录

工程名称 施工单位 基层 3 监理（建设）单位 验收意见 单位工程名称 道路工程 分部工程名称 分项工程名称 5%水泥稳定碎石基层 检验批数 序检验批部位、区段 施工单位自检情况 号 经二路K0+000-K0+380段5%1 水泥稳定碎石基层 经二路K0+380-K0+650段5%2 水泥稳定碎石基层 经二路K0+650-K0+922.582段3 5%水泥稳定碎石基层 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 分项工程质量验收结论 参加验收单位 施工单位 月 日 监理单位 项目经理： 年 监理总工程师： 年 月 日 项目负责人： 建设单位 月 日 年 分项工程质量验收记录

工程名称 施工单位 单位工程名称 分项工程名称 道路工程 5%水泥稳定碎石基层 分部工程名称 检验批数 基层 3 序号 1 检验批部位、区段 施工单位自检情况 监理（建设）单位 验收意见 经二路K0+000-K0+380段5% 水泥稳定碎石基层 经二路K0+380-K0+650段5%2 水泥稳定碎石基层 经二路K0+650-K0+922.582段3 5%水泥稳定碎石基层 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 分项工程质量验收结论 参加验收单位 施工单位 月 日 监理单位 项目经理： 年 监理总工程师： 年 月 日 项目负责人： 建设单位 月 日 年 分项工程质量验收记录

工程名称 施工单位 分部工程名称 检验批数 施工单位自检情况 面层 1 监理（建设）单位 验收意见 单位工程名称 道路工程 分项工程名称 封层 序检验批部位、区段 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 经二路K0+000-K0+922.582段 沥青封层 10 11 12 13 分项工程质量验收结论 参加验收单位 施工单位 月 日 监理单位 项目经理： 年 监理总工程师： 年 月 日 项目负责人： 建设单位 月 日 年 分项工程质量验收记录

工程名称 施工单位 分部工程名称 检验批数 施工单位自检情况 面层 1 监理（建设）单位 验收意见 单位工程名称 道路工程 分项工程名称 透层 序检验批部位、区段 号 经二路K0+000-K0+922.582段1 沥青透层 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 分项工程质量验收结论 参加验收单位 施工单位 月 日 监理单位 项目经理： 年 监理总工程师： 年 月 日 项目负责人： 建设单位 月 日 年 分项工程质量验收记录

工程名称 施工单位 分部工程名称 检验批数 施工单位自检情况 面层 1 监理（建设）单位 验收意见 单位工程名称 道路工程 分项工程名称 粘层 序检验批部位、区段 号 经二路K0+000-K0+922.582段1 沥青粘层 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 分项工程质量验收结论 参加验收单位 施工单位 月 日 监理单位 项目经理： 年 监理总工程师： 年 月 日 项目负责人： 建设单位 月 日 年 分项工程质量验收记录

工程名称 施工单位 面层 3 监理（建设）单位 验收意见 单位工程名称 道路工程 分部工程名称 分项工程名称 沥青混凝土下面层 检验批数 序检验批部位、区段 施工单位自检情况 号 经二路K0+000-K0+380段1 AC-25粗粒式沥青混凝土 经二路K0+380-K0+650段2 AC-25粗粒式沥青混凝土 经二路K0+650-K0+922.582段3 AC-25粗粒式沥青混凝土 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 分项工程质量验收结论 参加验收单位 施工单位 月 日 监理单位 项目经理： 年 监理总工程师： 年 月 日 项目负责人： 建设单位 月 日 年 分项工程质量验收记录

工程名称 施工单位 面层 3 监理（建设）单位 验收意见 单位工程名称 道路工程 分部工程名称 分项工程名称 沥青混凝土上面层 检验批数 序检验批部位、区段 施工单位自检情况 号 经二路K0+000-K0+380段1 AC-13细粒式沥青混凝土 经二路K0+380-K0+650段2 AC-13细粒式沥青混凝土 经二路K0+650-K0+922.582段3 AC-13细粒式沥青混凝土 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 分项工程质量验收结论 参加验收单位 施工单位 月 日 监理单位 项目经理： 年 监理总工程师： 年 月 日 项目负责人： 建设单位 月 日 年 分项工程质量验收记录

工程名称 施工单位 分部工程名称 检验批数 施工单位自检情况 附属构筑物 3 监理（建设）单位 验收意见 单位工程名称 道路工程 分项工程名称 路平石 序检验批部位、区段 号 经二路K0+000-K0+380段路平1 石 经二路K0+380-K0+650段路平2 石 经二路K0+650-K0+922.582段3 路平石 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 分项工程质量验收结论 参加验收单位 施工单位 监理单位 建设单位 月 日 项目经理： 年 月 日 监理总工程师： 年 月 日 项目负责人： 年