编号：
河南省建筑施工安全生产标准化
企业考评申请表
申 请 企 业： （盖章） 企业注册地： 考 评 主 体： 申 请 日 期： 年 月 日
河南省住房和城乡建设厅监制
填 表 说 明
一、本表应使用计算机打印，字迹工整,不得涂改。
二、企业应如实逐项填写,不应有空项。如没有填写的内容请填写“无”.
三、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字. 四、本表及附件，一律使用A4纸打印，不够的可另附页。 五、本表一式两份,施工企业、企业考评主体各一份。
六、各地市、直管县统一编号，格式：年份+地名（地市或县区）
+QK(企业标准化考评简写)+序号（四位数字）。 例：［2017］郑州QK0001.
企业名称 安全生产许 可证有效时间 安全生产 许可证证号 资质等级 法定代表 联系人 企业注册 详细地址 企业自 评结果 联系电话 邮政编码 每年根据《施工企业安全生产评价标准》（JGJ/T77—2010）等进行自评，三年内自评汇总平均分数得分： 。折合后企业自评得分（占综合得分25％）: 三年内企业承建项目平均得分： .折合后企业项目考评企业承建项目考评结果 得分（ 占综合得分40％）得分： 企业三年内 开展安全生（可附页) 产标准化情况的报告 企业三年内奖罚情况、 生产安全责 任事故情况 其它需要说明情况
对以上内容真实准确性负责 企业审 核意见 企业法人签字： （企业公章) 年 月 日 企业考评主体核查得分 。折合后考评主体核查得分为（占综合得分35％）： 企业考评主体核查得分 考评人签字： 年 月 日 （注：考评人需两人签字） 综合得分： 考评等级:(填写优良、合格、不合格） 企业考评主体负责人（签字）： 企业考评 结果 (企业考评主体公章） 年 月 日
建筑施工企业安全生产标准化年度自评表
年度
评价结果 评价内容 零分项（个) 有施工项目 表A—5施工现场安全管理 汇总分数=汇总分数×0.6+(表A- 5) ×0.4 ×0。4= 应得分数(分） 实得分数（分) 加权分数 表A-1安全生产管理 表A-2安全技术管理 无施工项目 表A—3设备和设施管理 表A-4企业市场行为 汇总分数=表A-1～表A—4加权值 ×0。3= ×0。2= ×0.2= ×0。3= ×0.6= 评价意见:评价等级（合格、基本合格、不合格） 评价 签 字： 负责人 年 月 日 企业 负责人 签字： (企业公章） 年 月 日
注：表A—1至表A-5参照JGJ/T-2010《施工企业安全生产评价标准》中附录A.
建筑施工企业安全生产标准化考评项目汇总表
企业名称 联系人 序号 工程项目名称 联系电话 项目 所在地 项目考评主体 综合 得分 考评等级 项目 安全生产 标准化考 评结果清 单 项目平均得分 (可续页） 企业 审核企业法人签字: （企业公章) 意见 年 月 日
编号：（与申请表编号一致）
企业安全生产标准化考评结果告知书
（企业名称):
根据《河南省建筑施工安全生产标准化考核评价办法（试行)》,在你单位自评基础上，结合我们对你单位安全生产标准化工作的了解和掌握，经考评,你单位（安全生产许可证: ） 从 年 月 日至 年 月 日期间,企业建筑施工安全生产标准化考评综合得分为： 。考评等级结果为： （填写优良、合格、不合格）。(不合格理由： ).
对考评结果有异议的,请在收到本告知书5个工作日内向我单位提出复核申请,并提交相关资料。
联系人： 联系电话：
接收人签字：
企业安全生产标准化考评主体(盖章)
年 月 日
(本表一式两份，企业考评主体、施工企业各一份）
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