慢性病工作计划 篇1
随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基本卫生服务，慢性病的预防是慢性病防治的效果。我院充分认识到慢性病防治的重要性，目前已将高血压、糖尿病的防治工作纳入基本公共卫生服务工作的重点，指派专人管理，成立慢病组等多种方法。特制定今年慢性病管理计划如下： 一、工作目标
1、完成3月31号高血压1938人，12月31号完成3230人。 2、完成12月糖尿病建档数538人。
3、安排公共卫生小组轮流下乡免费测量血压和利用老年人免费健康体检、35
岁以上慢性病筛查体检等多种方式，早起发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
4、通过电话指导、入户访视、建立居民健康档案基本信息、门诊35岁以上首
诊测血压制度等，加强辖区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和空置率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理的知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣
传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。 二、建档工作目标
1、建立慢性病管理健康档案，辖区服务人口建档率达35%；
2、建立完整的高血压、糖尿病患者的健康档案，应有年检记录、随访记录、治疗记录及健康教育记录。 三、高血压、糖尿病工作目标
1、新发现病至少建档高血压患者名，糖尿病患者200名；
2、对高血压、糖尿病患者进行规范化管理，其血压控制率≥70%；血糖控制率≥65%；
3、高危人群每年至少测4次高血压的比例达50%； 4、对高危人群的干预有记录及效果评价。
慢性病工作计划 篇2
一、学生防肥胖工作
（一）加强健康教育，提高肥胖危害性知晓度。针对学生家长，开展学生合理营养的健康宣教，利用家长会等机会，进行多方面内容的专题讲座；扩大宣传覆盖面，提高肥胖危害知晓度。
（二）加强体育锻炼，帮助肥胖学生增强体质。认真上好体育课，加强体育课堂教学管理，对体育课运动负荷进行评价，指导学生科学锻炼。认真组织做好广播操，上好体育活动课，提高学生对体育锻炼的兴趣，培养学生养成良好的锻炼习惯。
（三）加强肥胖监测，掌握学生肥胖发生状况。定期对学生进行体质监测，并对体质监测资料进行分析，了解学生肥胖发生总体情况，建立超重或肥胖学生档案，作为肥胖干预的重点对象。
（四）加强家校沟通，指导家长落实配合工作。对肥胖学生或有肥胖趋势的学生要及时与家长取得联系，并同步加强对家长的健康教育，指导家长为学生提供营养均衡的膳食，并督促学生适量运动。家长与学校相互配合，共同控制学生体重。
（五）开展重点干预，力争降低肥胖检出率。针对肥胖学生或有肥胖趋势的学生，开设有针对性的专业化矫治训练活动，增加学生活动量，合理膳食，积极帮助学生控制体重，增强体质。 二、学生防龋齿工作
（一）提高认识，高度重视儿童龋齿防治工作。龋齿被世界卫生组织列为仅次于癌症、心血管疾病的第三大非传染性疾病，龋齿的高发期为6—14岁。龋病已严重影响中小学生的身体健康，卫生部已将中小学生和幼儿园幼儿列为开展牙病防治、促进口腔健康的重点人群。因此，有计划地开展学生口腔疾病综合防治，加强学生口腔健康教育，培养良好的口腔卫生习惯，进行口腔健康检查，推广应用科学有效的口腔疾病预防适宜技术，对改善中小学生口腔健康状况，提高学生口腔健康水平具有重要意义。
（二）认真组织，落实龋病防治措施。一是在小学开展集体刷牙培训，使学生掌握正确的刷牙方法，正确选用牙膏和牙刷，提高正确刷牙率。二是加强龋病监测与干预治疗，定期组织对学生进行龋齿检查，对查出的龋病患者及时进行填
充治疗。三有条件的并在学生、家长知情自愿的原则下，开展滴涂氟保护漆防龋工作。
（三）广泛开展教育宣传，普及龋病防治知识。大力普及牙病防治知识，使学校老师、学生及家庭真正了解龋齿对学生身心健康带来的危害及开展龋病防治工作的重要意义，积极主动参与防治工作。
慢性病工作计划 篇3
随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。为建立健全符合我镇经济社会发展水平的慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，根据《国家基本公共卫生服务规范》以及上级卫生部门关于高血压患者和Ⅱ型糖尿病患者健康管理服务规范的要求，结合我镇实际情况，制定本年度工作计划。 一、工作目标 （一）总目标：
通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。
（二）年度目标：
1、开展高血压、糖尿病等慢性非传染病人的管理工作，对高血压、糖尿病病人建档率≥50%，管理率≥35%。35岁以上人群首诊血压检测率≥80%。 2、高血压、糖尿病病人控制率达到60%。
二、项目范围和内容 （一）高血压患者管理
早发现、早诊断和早治疗高血压患者，尽早通过规范管理和行为干预有效地预防和控制高血压，最大限度地减少或延缓高血压并发症的发生，降低高血压的危害。
1、高血压患者发现 发现途径： （1）机会性筛查
就医：在医生诊疗过程中，通过血压测量发现或确诊高血压患者。 血压测量点：如在社区内的药店、居委会等场所设置血压测量点，增加检出机会。
（2）重点人群筛查
开展35岁及以上居民首诊测血压； 高危人群筛查，如超重、肥胖等高危人群。
（3）人群健康档案建立，在建立人群健康档案时血压的测量和询问，发现患者。
（4）健康体检，在居民健康体检或单位组织的健康体检时查出的高血压患者，特别是无症状的高血压患者。
（5）通过健康教育或健康咨询，发现高血压患者。 2、高血压患者的规范管理
对确诊的高血压患者，应及时更新或建立居民健康档案，按《高血压患者健康管理服务规范》进行管理。村卫生室每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压、心率测量等检查和评估，做好随访记录；认真填写居民健康档案各类表单，如高血压患者随访服务登记表、双向转诊单等，不缺项漏 项，做好备案。建议高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合。
3、高血压患者的干预
（1）健康教育：广泛宣传高血压防治知识，提高社区人群自我保健意识，引导社会对高血压防治的关注；
（2）饮食干预：控制钠盐、脂肪、烟草、酒精等摄入量，倡导使用健康小工具，如控油壶及限盐勺等；
（3）体力活动：重视运动形式和运动量，适量运动；在社区内结合全民健康生活方式行动开展多种形式的活动；
（4）精神因素：精神压力及紧张等，心理平衡。
加强高血压患者的自我管理，基层卫生专业人员为患者提供自我管理的技术支持和指导。
（二）Ⅱ型糖尿病患者管理
早发现、早诊断社区糖尿病患者，及时登记患者信息，为及早治疗和随访管理奠定基础，有效降低Ⅱ型糖尿病并发症的发生。 1、Ⅱ型糖尿病患者发现 发现途径：
（1）机会性筛查：在各种临床诊疗过程中，通过检查血糖在就诊者中发现或诊断糖尿病患者；
（2）高危人群筛查：建议高危人群（如有糖尿病家族史等）每年应至少进行一次血糖检测；
（3）健康档案：人群在居民健康档案建立过程中询问、检查血糖时发现糖尿病患者；
（4）健康体检：通过个人或单位组织的健康体检，检查出糖尿病患者； （5）主动检测：通过健康宣传教育，促使患者主动与基层医疗卫生机构联系，检查血糖。
2、Ⅱ型糖尿病患者的管理
对确诊的Ⅱ型糖尿病患者进行登记，更新或建立居民健康档案，按《Ⅱ型糖尿病患者健康管理服务指南》进行管理。卫生院村卫生室应依据病情对糖尿病患者采取有针对性的管理方式，每年至少进行四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估、对饮食、运动、心理等健康指导，做好随访记录。认真填写居民健康档案各类表单，不缺项漏项，做好备案。建议Ⅱ型糖尿病患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合。 3、Ⅱ型糖尿病患者干预措施
（1）宣传教育：通过宣传教育开展一系列的活动，提高人群对糖尿病的认知度，在社区内营造出支持性环境。
（2）饮食干预：饮食治疗和干预是糖尿病防治中最基础和重要的一环，控制摄入总量，把握饮食调控的原则。建议使用健康生活小工具。
（3）运动干预：兼顾适量、经常性和个体化的原则，有针对性的指导糖尿病患者进行运动，降低和稳定血糖，控制体重。
（4）精神因素：平衡心理，缓解紧张和压力。
在对Ⅱ型糖尿病患者管理和干预时，要加强患者的自我管理和支持，提高患者随访的依从性。
（三）其他慢性病的管理
对辖区内其他慢性病患者进行登记，如精神疾病等，开展有针对性的宣传教育活动，结合全民健康生活方式行动开展系列宣教活动，倡导健康的生活方式。
慢性病工作计划 篇4
为进一步做好慢病健康管理服务项目工作，提高慢病的管理率和规范管理率，更好地保障人民群众的身体健康，根据《国家基本公共卫生服务管理规范》结合我中心的实际情况，特制定慢病工作计划。 一、 工作目标
扎实开展慢性病综合防控工作。高血压和糖尿病登记建档率达70%以上，规范化管理率达80%以上，控制率30%以上；建立自我管理小组并规范开展自我管理活动覆盖率达30%以上；门诊35岁以上就诊测血压覆盖率100%，慢病监测报告率达95%以上，纳入管理的高血压和糖尿病患者健康体检率达95%以上，高危人群主动监测和核心指标监测覆盖率100%。 （一） 高血压工作目标
1、 发现并登记高血压患者800余名；
2、 对至少700名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥60%； 3、 发现并至少登记高危人群100名；
4、 高危人群每年至少测血压1次的比例达50%；
5、 高危人群的干预有记录及效果评价；
6、 35岁以上居民每年至少测1次血压的比例达60%； 7、 居民高血压防治知识知晓率达60%。 （二）糖尿病工作目标
1、发现并至少登记糖尿病患者240名；
2、至少对其中200名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率达60%； 3、发现并登记高危人群30名，每年至少测1次血糖的比例达40%； 4、高危人群防治知识知晓率达60%；
5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价； 6、居民糖尿病防治知识知晓率达50%。 二、 主要内容和工作任务
1、高危人群发现和干预：进一步加强门诊35岁以上就诊测血压登记制度，门诊测血压覆盖率100%，测血压登记率达100%，测血压信息和慢病患者就诊信息利用率95%以上；以社区、村卫生室为单位，完成辖区内慢病高危人群主动监测和核心指标监测工作，及时发现高血压和糖尿病患者，早管理、早控制。 2、患者管理：高血压和糖尿病患者登记建档率达70%以上，建卡率100%；随访服务以门诊随访为主，入户随访为辅，认真做好已建档慢病患者的常规管理，每年提供不少于4次随访服务，随访服务信息真实；继续开展慢病患者自我管理活动，巩固慢病自我管理活动成果，规范开展自我管理活动辖区覆盖率达30%以上，自我管理活动信息利用率100%，提高管理质量；对纳入管理的高血压和糖尿病患者进行1次较全面的健康体检，可与65以上老年人健康体检或随访服务
相结合；做好慢病患者系统化、规范化、动态化管理，规范化管理率达85%以上，血压和血糖控制率达30%以上，年内动态管理率达10%以上。
3、加强慢病监测报告工作。中心及村卫生室要落实门诊脑卒中、冠心病监测报告登记报告制度，实行门诊医生负责制，对各级医疗机构确诊门诊康复治疗的脑卒中、冠心病患者进行登记和报告；纳入系统管理的高血压和糖尿病患者增加并发症随访内容，对随访发现的脑卒中和冠心病及时登记。要做好慢病监测及时审核、剔重、补充和订正工作，确保监测报告质量。
4、做好信息数据的利用。年底将管理系统中的高血压和糖尿病患者，从建档卡管理、随访服务和自我管理活动情况、规范化管理情况、控制情况、并发症发生情况、死亡情况等诸方面进行年度统计分析，形成管辖区域内的慢病患者管理情况分析评价报告，将辖区内慢病监测报告数据形成年度分析报告。随访工作必须落实实处。正确对患者进行体格检查，并进行用药、饮食、运动、心理等健康指导。 三、 培训
按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对村卫生室的'乡医进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。
四、 评估 1、 过程评估
高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。 2、 效果评估
高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。
五、 督导和考核
1、我中心负责对辖区内的村卫生室督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。
2、各村卫生室要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制定，加强自我检查。
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