工程项目名称： 施工合同段： 编号： 致 （项目监理机构）： 我单位根据承包合同的约定已编制完成 工程的施工组设计（方案），并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。 附：施工组织设计（方案） 施工单位（章）： 项目负责人： 日 期： 年 月 日 专业监理工程师意见： 专业监理工程师： 日 期： 年 月 日 项目监理机构意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 年 月 日 建设单位意见（需要时）： 建设单位（章）： 负责人： 日 期： 年 月 日 表A.0.2 测量实施方案报审表
工程项目名称： 施工合同段： 编号： 致 （项目监理机构）： 我单位根据承包合同的约定已编制完成 工程的测量实施方案，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。 附：测量实施（方案） 施工单位（章）： 项目负责人： 日 期： 年 月 日 专业监理工程师意见： 专业监理工程师： 日 期： 年 月 日 项目监理机构意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 年 月 日 建设单位意见（需要时）： 建设单位（章）： 负责人： 日 期： 年 月 日 表A.0.3 试验实施方案报审表
工程项目名称： 施工合同段： 编号： 致 （项目监理机构）： 我单位根据承包合同的约定已编制完成 工程的试验实施方案，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。 附：试验实施方案 施工单位（章）： 项目负责人： 日 期： 年 月 日 专业监理工程师意见： 专业监理工程师： 日 期： 年 月 日 项目监理机构意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 年 月 日 建设单位意见（需要时）： 建设单位（章）： 负责人： 日 期： 年 月 日 表A.0.4 分包单位资质报审表
工程项目名称： 施工合同段： 编号： 致 （项目监理机构）： 经考察，我方认为选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。 附：1、分包单位资质材料。 2、分包单位业绩材料。 分包工程名称 （部位） 合 计 施工单位（章）： 项目负责人： 日 期： 年 月 日 专业监理工程师意见： 专业监理工程师： 日 期： 年 月 日 项目监理机构意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 年 月 日 建设单位意见（需要时）： 建设单位（章）： 负责人： 日 期： 年 月 日 工程数量 （单位） 拟分包工程合同额 （万元） 分包工程占总包工程 （%） 表A.0.5 主要进场人员报审表
工程项目名称： 施工合同段： 编号： 致 （项目监理机构）： 下列人员已进场，并满足合同约定，请予以审查。 附：人员资格证明复印件。 施工单位（章）： 项目部负责人： 日 期： 年 月 日 序号 姓名 性别 出生 职务/职称 年月 学历 专业 专业 年限 备注 审查结论： 专业监理工程师： 日 期： 年 月 日 表A.0.6 进场施工机械、设备报验表
工程项目名称新建银川至西安铁路甘宁段站前工程 施工合同段：YXZQ-6标 编号：0107 致 中铁二院（成都）咨询监理有限责任公司银西铁路甘宁段SGJL-6标监理站： 下列施工机械、设备按合同约定已进场，并经我方检查，能满足工程施工需要，请审验签证并准予使用 施工单位（章）： 项目部负责人： 日 期： 年 月 日 序号 1 2 3 4 5 6 7 机械设备 名称 旋挖钻 钢筋弯曲机 钢筋切割机 混凝土运输车 电焊机 汽车吊 挖掘机 规格 及型号 280 GW-40 GQ-40 10m BX-300 QY25 R265LC-7 3数量 2 1 1 3 3 1 1 技术状态 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 进场日期 使用 工点 备注 2016年9月15日 南湾环江特大桥 2016年9月15日 南湾环江特大桥 2016年9月15日 南湾环江特大桥 2016年9月15日 南湾环江特大桥 2016年9月15日 南湾环江特大桥 2016年9月15日 南湾环江特大桥 2016年9月15日 南湾环江特大桥 审查结论： 专业监理工程师： 日 期： 年 月 日
表A.0.7 进场材料／构配件／设备报验表
工程项目名称： 施工合同段： 编号： 致 （项目监理机构）： 下列原材料／构件／设备经自检符合技术规范要求，报请检验并准予在指定的部位使用。 附件：1、出厂质量保证书（产品合格证）； 2、出厂检验报告； 3、自检试验报告。 施工单位（章）： 项目负责人： 技术负责人： 日 期： 年 月 日 名 称 规格及型号 本批数量 供货单位 到达时间 合格证 来源或产地 使用工点及部位 自取样地点及日期 检检查人及检查日期 情况 检查结果 使用日期 监理检验意见 审查结论： 专业监理工程师： 日 期： 年 月 日 表A.0.8 工程开工／复工申请表
工程项目名称： 施工合同段： 编号： 工程名称（单位、分部） 申请开工／复工日期 里程部位 计划工期 致 （项目监理机构）： 我方承担的 工程，已完成各项准备工作，具备了开工／复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工／复工指令。 附：1、开工／复工报告； 2、证明文件。 施工单位（章）： 项目负责人： 日 期： 年 月 日 项目监理机构意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 年 月 日 建设单位意见（需要时）： 建设单位（章）： 负责人： 日 期： 年 月 日 表A.0.9 施工现场质量管理检查记录
工程项目名称： 施工合同段： 编号：
单位工程名称 建设单位 设计单位 监理单位 施工单位 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 开工报告 现场质量管理制度 质量责任制 工程施工质量检验制度 施工技术标准 施工图现场核对情况 地址勘察资料 交接桩、施工复测及测量控制网资料 施工组织设计、施工方案和环境保护方案及审批 主要专业工种操作上岗证书 各类人员质量责任登记情况 施工监测设备及计量器具设置 工程材料、设备管理制度 项目负责人 项 目 开工日期 项目负责人 项目负责人 总监理工程师 项目技术负责人 内容 检查结论： 总监理工程师： 日 期： 年 月 日 表A.0.10 施工复测／测量放样报验表
工程项目名称： 施工合同段： 编号： 致 （项目监理机构）： 根据合同要求，我单位已完成 的施工复测／测量放样工作，清单如下，请予以核验。 附：施工复测／测量放样资料。 工程地点 内 容 备 注 施工单位（章）： 测量人： 审核人： 技术负责人： 日 期： 年 月 日 审查结论： 专业监理工程师： 日 期： 年 月 日 表A.0.11 工程质量事故报告单
工程项目名称： 施工合同段： 编号： 致 （项目监理机构）： 年 月 日 时，在 发生工程质量事故，报告如下： 1、事故经过及原因简要说明（详见附件）： 2、事故性质： 3、预计造成损失： 4、应急措施： 5、初步处理意见： 待进行现场调查后，另作详细报告。 施工单位（章）： 项目负责人： 日 期： 年 月 日 收件人： 日 期： 年 月 日 表A.0.12 旁站监理记录表
工程项目名称： 施工合同段： 编号：
日期 气候 工程地点 旁站监理结束时间 旁站监理部位或工序 旁站监理开始时间 施工情况： 监理情况： 发现问题： 备注： 旁站监理人员： 日 期： 年 月 日 表A.0.13 监理工程师通知单
工程项目名称： 施工合同段： 编号： 致 （施工单位）： 事由： 通知内容： 监理工程师： 日 期： 年 月 日 收件人： 日 期： 年 月 日 表A.0.14 监理工程师通知回复单
工程项目名称： 施工合同段： 编号： 致 （项目监理机构）： 我方接到编号 的监理工程师通知单后，已按要求完成了 工作，请予以复查。 内容： 施工单位： 负责人： 日 期： 年 月 日 复查意见： 监理工程师： 日 期： 年 月 日 表A.0.15 工程暂停令
工程项目名称： 施工合同段： 编号： 致 （施工单位）： 由于 的原因，现通知你方必须于 年 月 日 时起对 （工程项 目名称及里程）工程暂停施工。 停工内容： 停工原因： 整改要求： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 年 月 日 收件人： 日 期： 年 月 日 表A.0.16 工程复工令
工程项目名称： 施工合同段： 编号： 致 （施工单位）： 鉴于 工程暂停令所述工程暂停的原因已经消除，现通知你方于 年 月 日 时起可对 工程恢复施工。 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 年 月 日 收件人： 日 期： 年 月 日 表A.0.17 工程延期报审表
工程项目名称： 施工合同段： 编号： 致 （项目监理机构）： 根据合同 条的规定，由于 原因，我方申请工程延期，请予以审查批准 附：1、工程延期的依据及工期计算 合同竣工日期： 申请延长竣工日期： 2、证明材料 施工单位（章）： 项目负责人： 日 期： 年 月 日 项目监理机构意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 年 月 日 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 负责人： 日 期： 年 月 日 表A.0.18 索赔申请表
工程项目名称： 施工合同段： 编号： 致 （项目监理机构）： 根据 合同第 条规定，由于 原因，我方要求索赔金额（大写） ，请予以审查批准。 索赔的详细理由： 索赔金额计算： 附：证明材料 索赔单位（章）： 负责人： 日 期： 年 月 日 项目监理机构意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 年 月 日 表A.0.19 索赔审批表
工程项目名称： 施工合同段： 编号： 致 （施工单位）： 根据施工合同条款 的规定，你方提出的 费用索赔申请（编号 ）， 索赔（大写） ，经我方审核： □ 不同意索赔。 □ 同意索赔，金额为（大写） 。 同意/不同意索赔的理由： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 年 月 日 建设单位意见： 建设单位（章）： 负责人： 日 期： 年 月 日 表A.0.20 变更设计提议表
工程项目名称： 施工合同段： 编号： 致 ： 由于 原因，兹提出 工程变更（内容见附件），请予以审批。 附件： 提议单位（章）： 负责人： 日 期： 年 月 日 设计单位意见： 设计单位（章）： 负责人： 日 期： 年 月 日 施工单位意见： 施工单位（章）： 项目负责人： 日 期： 年 月 日 项目监理机构意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 年 月 日 建设单位意见： 建设单位（章）： 负责人： 日 期： 年 月 日 表A.0.21 监理日志（记）式样
（工程项目名称）
监理日志（记）
标段名称： 工程名称： 施工里程： 施工单位： 监理单位：
开工日期： 年 月 日 竣工日期： 年 月 日
（第 册共 册）
监 理 日 志（记）
第 页共 页
记 录 备 注 记录人
附录B 设计技术交底及交接桩用表
表B.0.1 设计技术交底记录
编号:
工程项目名称 施工合同段 施工单位 交底日期 交底内容及要点: 年 月 日 共 页第 页 参加交底单位 建设单位: 设计单位: 施工单位: 监理单位: 其他单位: 负责人签字 建设单位(章) 表B.0.2 交接桩记录
编号：
工程项目名称 施工合同段 施工单位 交接桩日期 附件:1. 2. 问题及解决: 建设单位(章): 设计单位(章): 负责人(签字): 负责人(签字): 施工单位(章): 监理单位(章): 负责人(签字): 负责人(签字): 年 月 日 交接桩里程范围 表C.0.1 打入桩施工记录 编号：
工程（标段） 名称 里程及 工点部位 桩号 打桩节数 日期 作业人： 记录人： 专职质量检查员： 施工技术负责人： 年 月 日 施工单位 桩机类型 单位工程 桩的规格 桩顶设计高程 桩设计桩长 桩入土每米锤击次数（击） 1 2 3 4 5 6 7 8 倾斜度 最后阶段 最后桩桩位 接桩落锤平均 送桩 设计值 实际值 顶高程 偏差 时间 高度 贯入度 9 10 （m） （mm） 锤击数 （m） （cm/10击） （%） （%）
表C.0.2 钻孔桩钻孔及清孔记录 编号：
工程（标段）名称 单位工程 部位 桩径（m） 时间 月 日 起 止 桩号 设计孔深（m） 施工单位 钻孔起讫时间 设计桩顶高程（m） 设计孔底高程（m） 钻机类型及编号 钻头类型及直径 转盘顶高程（m） 护筒顶高程（m） 泥浆比重 作业人 记录人 钻杆长度（m） 钻进（m） 孔底钻压转速 地质情工作内容 高程（t） （r/min） 编号 本次 累计 本次 累计 况 小计 （m） 换钻头记录：第 次换钻头：原钻头高度 m，新钻头高度 m。 记录人： 日期： 第 次换钻头：原钻头高度 m，新钻头高度 m。 记录人： 日期： 第 次换钻头：原钻头高度 m，新钻头高度 m。 记录人： 日期： 清 孔 记 录 记录人： 日期： 开始清孔时间 注入泥浆比重 清孔前孔底高程 清孔结束时间 清孔结束泥浆比重 清空后孔底高程 清孔方式 清孔后孔径 清孔后沉渣厚度 专职质量检查员： 施工技术负责人： 监理工程师： 年 月 日 表C.0.4预应力混凝土简支梁终张拉记录 编号：
工程（标段）名称 浇注日期 锚具、夹具厂家 施工单位 张拉日期 锚具、夹具型号 单位工程 张拉时混凝土强度 试验情况 梁 号 张拉时混凝土弹性模量 环境温度（℃） 校验记录 左端 千斤顶编号： 校验日期： （大里程端） 右端 千斤顶编号： 校验日期： （小里程端） 控制应力 （MPa） 应力值/ 油表值 油表编号： 校验日期： 油表编号： 校验日期： 张拉顺序 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 钢束编号 初始应力 （MPa） 应力值/ 油表值 测 量 刚 出 伸 长 （mm） 初始应力 活塞伸出量 左A 右C 夹片外露 左E 右G 控制应力 活塞伸出量 左B 端别 开油泵人 右D 夹片外露 左F 右H 预/初张拉伸长值 预/初张拉至终张拉的伸长值 刚束总伸长值 计算伸长值 偏差（%） 钢绞线回缩（mm） 左 右 滑丝断丝情况 张拉操作人 预制梁体弹性上拱（mm） 测量人 左端 右端 记录人： 专职质量检查员： 施工技术负责人： 监理工程师： 年 月 日
表C.0.5 预应力混凝土连续梁张拉记录 编号：
工程（标段）名称 桥名 张拉日期 锚具、夹具厂家 施工单位 梁型 张拉时混凝土强度 锚具、夹具型号 单位工程 部位量 张拉时混凝土弹性模量 试验情况 里程 浇注日期 钢束方向 环境温度（℃） 校验记录 左端 千斤顶编号： 校验日期： （大里程端） 右端 千斤顶编号： 校验日期： （小里程端） 张拉阶段 项目 初读数 20% 第一行行程 40% 第二行行程 100% 开油泵人 理论伸长值 ΔL（mm） 实际伸长值 ΔL'（mm） 油表编号： 校验日期： 油表编号： 校验日期： 伸长值差 ΔL''=ΔL'-ΔL（mm） 伸长率偏差 Δ=(ΔL''/ΔL) % 张拉顺序 钢锚下控制束张拉力 编（KN） 号 内缩量 （mm） 油表读数 伸长值 油表读数 伸长值 油表读数 伸长值 油表读数 伸长值 油表读数 伸长值 油表读数 伸长值 测量人 滑丝断丝情况 记录人： 专职质量检查员： 施工技术负责人： 年 月 日 表C.0.8 粉体喷射搅拌桩施工记录 编号：
工程（标段）名称 里程及部位 设备名称及型号 桩号 起止时间 钻进速度 地面高程（m） 设计桩底高程（m） 施工单位 布桩形式 设计桩径 设计桩底高程 （m） 设计桩长（m） 施工桩长（m） 成桩直径（m） 单位工程 施工日期 水泥品种牌号 喷射压力（MPa） 水泥用量（m³） 持力层作用电流（A） 作业人 记录人： 专职质量检查员： 施工技术负责人： 年 月 日 表C.0.9 浆体喷射搅拌桩施工记录 编号：
工程（标段）名称 里程及部位 设备名称及型号 桩号 起止时间 钻进速度 地面高程（m） 设计桩底高程（m） 施工单位 布桩形式 设计桩径 设计桩底高程 （m） 设计桩长（m） 施工桩长（m） 成桩直径（m） 单位工程 施工日期 水泥浆施工配合比 喷射压力（MPa） 水泥浆用量（m³） 持力层作用电流（A） 作业人 记录人： 专职质量检查员： 施工技术负责人： 年 月 日 表C.0.10 高压旋喷桩施工记录 编号：
工程（标段）名称 里程及部位 设备名称及型号 地面高程 设计桩底（m） 施工桩底施工单位 布桩形式 设计桩径 施工桩长（m） 成桩直径（m） 单位工程 施工日期 水泥浆施工配合比 旋转速度 提升速度（r/s） （m/s） 喷浆压力（MPa） 设计喷浆量 （m³） 实际喷浆量 （m³） 作业人 桩号 起止时间 高程（m） 高程（m） 设计桩长（m） 记录人： 专职质量检查员： 施工技术负责人： 年 月 日 表C.0.11 水泥粉煤灰碎石桩 编号：
工程（标段）名称 里程及部位 钻孔设备 桩号 设计地面 高程（m） 设计桩长（m） 实测地面高程（m） 钻孔深度（m） 钻孔电流（A） 施工单位 布桩形式 设计桩径 成孔起 止时间 成孔 作业人 成桩起 止时间 成桩 作业人 单位工程 施工日期 混合料配合比 施工桩顶混合料灌 地质情况简述 高程（m） 注量（m³） 记录人： 专职质量检查员： 施工技术负责人： 年 月 日
表C.0.12强夯施工记录 编号：
工程（标段）名称 里程及工点部位 夯锤重量（t） 夯点编号 第 遍 施工日期 1 2 3 4 5 6 7 施工单位 设备型号 落距（m） 夯击次数及下沉量 单位工程 天气 锤底面积（㎡） 总沉降量 （cm） 填料数 （m³） 最后二击平均下沉量（cm） 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 记录人： 专职质量检查员： 施工技术负责人： 年 月 日 表C.0.3 基坑开挖施工记录
编号：
工程（标段）名称 单位工程 1．坑底设计高程 ，实际开挖坑底高程 。 2．坑底土壤为 ，承载力为 MPa。 根据钻探（试探）之结果，此土壤在坑底以下尚有 m，再下为 层。 3．地下水位高程 ，坑中水在 年 月 日开始排水时高程为 ，排水措施为 。 4．基坑中共 桩 根。桩顶截断处高程：最高 ，最低 。 5． 围堰顶部高程 。 6．其他情况记录： 施工单位 基坑名称及里程 作业人： 施工单位自检意见： 专职质量检察院： 年 月 日 施工技术负责人： 年 月 日 监理单位意见： 监理工程师： 年 月 日 表C.0.6 预应力混凝土梁孔道压浆记录
编号：
单位（标段）名称 单位工程 水泥厂家和牌号 外加剂厂家和类型 压浆料（剂）厂家和牌号 外露预应力筋切断方式 第（ ）次压浆 序孔道 号 编号 起止时间 时分—时分 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 压浆 作业人 施工单位 梁号及部位 掺和料厂家和牌号 膨胀剂厂家和类型 压浆料试验报告编号 压浆日期 年 月 日 浆体性能 进浆 时间 进浆 压力 MPa 持压 压力 MPa 持压 凝结时初凝 时间 间（h） 终凝 min 流动度（s） 出机 30min 24h自由泌水 率（%） 3h毛细泌水 率（%） 压力米税率（%） 24h自由膨胀率（%） 真空度（MPa） 压浆前检查： （孔道冲洗、串孔堵孔、密实度） 试块留置情况及编号： 试验人： 其他情况 记录人： 专职质量检查员： 施工技术负责人： 年 月 日 表C.0.7 预应力混凝土梁孔封锚（端）记录
编号：
单位（标段）名称 单位工程 封锚（端）日期 施工配合比及编号 水泥厂家及编号 掺和料厂家及编号 外加剂厂家及类型 微膨胀剂厂家、类型及掺量 防护材料厂家及类型 封端混凝土设计强度等级 锚具和外露预应力筋的防护情况 锚穴内混凝土面凿毛处理情况 外露预应力筋的保护层厚度（mm） 封锚（端）钢筋绑扎及固定情况 封锚（端）混凝土灌筑密实方法 封锚（端）混凝土养护方式、时间 封锚（端）防护情况 封锚（端）混凝土试件留置情况及编号 封锚（端）作业人 施工单位 梁号及部位 天气情况 自检结论 专职质量检查员： 施工技术负责人： 年 月 日 表C.0.13 隧道开挖断面及地质状况检查记录
编号：
单位（标段）名称 单位工程 施工里程 距洞口距离 地下水 渗（涌）水量及部位： 围岩级别 实际施工 设计 洞 周 稳定性 开挖断面 设计高程 拱 顶 隧 底 设计宽度 每 侧 全 宽 实测超挖值 允许最大 超挖值 DK + 断面轮廓示意图 施工单位 埋深 实际开挖断面检查记录 部位 A B C D E F G 隧底 图形素描：断层、节理的位置、走向倾向；溶洞、空洞、采空区地位置；坍方位置、大小；偏帮部位；岩爆部位；渗水涌水的位置等。 作业人： 专职质量检查员： 施工技术负责人： 监理工程师： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 表C.0.14 隧道喷锚支护施工记录
编号：
单位（标段）名称 单位工程 围岩级别 材料名称 砂 石 原水泥 材速凝剂 料、水 配纤维 合钢筋 比 锚杆 喷射混凝土配合比 速凝剂掺量 施喷锚部位开挖（爆破） 工喷射混凝土施作 时间 锚杆施作 喷层厚度与锚杆布置图 施工单位 工程部位 施工里程 型号、产地 试验报告编号和结论 （水泥：砂：石） 锚杆注浆配合比 （水泥：砂） 水灰比 月 日 时 月 日 时起至 月 日 时止 月 日 时起至 月 日 时止 喷层厚度 锚杆布置 喷层面积 m² 锚杆数量 根 水泥用量 kg 水泥用量 kg 包括围岩坍塌等事故的时间、地点、过程、原因分析；喷锚作业中发生机械故其他 障，堵管等事故的次数、原因和排除方法；其他需要记录的事项 作业人： 专职质量检查员： 施工技术负责人： 监理工程师： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 表C.0.15 线路锁定记录
编号：
工程（标段）名称 单位工程 单元轨节编号 放散方法 施工单位 起讫里程 长度 位移观测桩 位置及编号 计 算 铺设温度（℃） 设计值 锁定轨温（℃） 实测值 本单元轨节实测值 拉伸量（m） 实 际 相邻单元轨节实测值 铺设后应力 放散及锁定情况 其他情况 自检结论 作业人： 专职质量检查员： 施工技术负责人： 年 月 日 年 月 日
表A.0.16 施工日志式样
（工程项目名称）
施 工 日 志
标段名称： 工程名称： 施工里程： 施工单位：
开工日期： 年 月 竣工日期： 年 月
（第 册共 册）
日日
施 工 日 志
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记 录 备 注 记录人
附录D 施工质量验收记录用表
表D.0.1 检验批质量记录
单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及编号 施工质量验收标准名称及编号 施工单位检查评定记录 验收部位 项目负责人 监理单位验收记录 1 主控项目 一般项目 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人： 年 月 日 专职质量检查员： 年 月 日 施工单位 专项工程技术负责人： 年 月 日 检查评定结果 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 监理工程师： 年 月 日 表D.0.2 分项工程质量验收记录
单位工程名称 分部工程名称 施工单位 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 说明： 施工单位检查评定结果 监理单位 验收结论 分项工程技术负责人： 年 月 日 监理工程师： 年 月 日 检验批部位 施工单位检查评定结果 检验批数 项目负责人 监理单位验收结论 表D.0.3 分部工程质量验收记录
单位工程名称 施工单位 项目负责人 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 项目技术负责人 质量控制资料 实体质量和主要功能体验（检测）报告 项目质量负责人 序号 分项工程名称 检验批数 施工单位检查评定结果 监理单位验收结论 施工单位 项目负责人： 年 月 日 验 收 勘察设计单位单 （需要时） 位 项目负责人： 年 月 日 监理单位 监理工程师： 年 月 日 表D.0.4 单位工程质量控制资料核查记录
单位工程名称 施工单位 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 结论： 施工单位项目负责人： 总监理工程师： 年 月 日 年 月 日 资料名称 份数 核查意见 核查人 表D.0.5 单位工程实体质量和主要功能核查记录
单位工程名称 施工单位 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 结论： 施工单位项目负责人： 总监理工程师： 年 月 日 年 月 日 项 目 份数 核查意见 核查人 表D.0.6 单位工程观感质量检查记录
单位工程名称 施工单位 序号 项目名称 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 结论： 施工单位项目负责人： 总监理工程师： 建设单位项目负责人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 表D.0.7 单位工程质量验收记录
单位工程名称 开工日期 施工单位 项目负责人 项目技术负责人 验收记录 共 分部 经查，符合标准规定及设计要求 分部 项目质量负责人 竣工日期 验收结论 序号 1 项 目 分部工程 2 共 项 质量控制资料经查，符合要求 项 核查 不符合要求 项 综合共经查 质实体质量和主要符合要求 项 量功能核查 不符合要求 项 验收 共经查 观感质量验收 评定为合格的 项 评定为差的 项 3 4 5 综合验收结论 建设单位 监理单位 （公章） 项目负责人： 年 月 日 （公章） 总监理工程师： 年 月 日 施工单位 （公章） 项目负责人： 年 月 日 勘察设计单位 （公章） 项目负责人： 年 月 日 验 收 单 位
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