深静脉血栓（DVT）Autar评估表
姓名： 性别： 年龄： 科别： 床号： 住院号 ：
一、深静脉血栓（DVT)Autar评估表: 二、深静脉血栓（DVT）预防相关措施:
评估项目与分值 自由活动 0分 0分 体 31-40岁 1分 平均体重18.5—22。9 1分 运 运动受限（需要辅助工具） 1分 年 重 41—50岁 2分 超重 23。0—24。9 2分 动 运动严重受限（需他人协助） 2分 龄 指 51—60岁 3分 肥胖 25。0-29。9 3分 能 使用轮椅 3分 数61—70岁 4分 过度肥胖≥30 4分 4分 力 绝对卧床 （BMI） 70岁以上 5分 1分 口服 20-35岁 1分 评估时机 创术头部受伤 特避孕药 1分 35岁以上 2分 ①高风险人群入院24小时内,手术后患者伤前胸部受伤 殊评风分脊柱受伤 风2分 激素治疗 2分 即刻完成； 险项险3分 怀孕/产褥期 3分 ②≥15分者根据活动内容的改变及时评目骨盆受伤 ）（至少每三天一次）； 下肢受伤 4分 血栓形成 4分 估，溃疡性结肠炎 1分 外（小手术≤30min 1分 ③＜14分者每周评估一次. 高只危红细胞增多症 2分 科选择期大手术 2分 评估指引 疾静脉曲张 3分 手择急诊大手术 分值范围 危险等级 3分 病术一个慢性心脏病 3分 胸部手术 ≤10 低风险 3分 合急性心肌梗死 4分 腹部手术 10-14 中风险 适3分 的恶性肿瘤 5分 泌尿系手术 ≥15 高风险 3分 手术脑血管疾病 6分 神经系统手术 总分 3分 ）静脉栓塞病史 7分 妇科手术 评估人 3分 骨科(腰部以下）手术 4分 评估日期 1、基本预防:下肢主动和被动肌肉舒缩锻炼□ 2、物理预防：下肢气压式血循环促进治疗仪□足底静脉泵治疗□
穿弹力袜□运动疗法□ 其它：
3、药物预防：从术后第一天开始抗凝预防用药,具体如下：
低分子肝素□低分子右旋糖酐□华法林□ 利伐沙班□其它:
患者在住院期间，医护人员对患者及家属进行深静脉血栓形成及肺栓塞相关风险进行宣教,希望家属住院期间配合预防和治疗，但即便采取相关措施，仍然不可避免出现相关风险,造成不良后果,医护人员一并告知受委托人或监护人。 患者签名：年月日时分
受委托人或监护人签名：与患者关系:年月日时分 医师签名：年月日时分
10—30岁 0分 低体重＜18.5 (
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