新增医疗耗材（普通、高值）申请表
申请科室： 申请时间： 年 月 日 规格参考产品名称 型号 价格 1、 使用科室2、 推荐厂家 3、 详细描述：1、产品替代理由（科研、新材料/新技术、价格优势、收费原因、其他）；2、详细用途；3、其他。具体说明： 申请理由 科室核心医疗组（三人）签字： □否 □是 (如是可独立收费项目，需详细填写以下物价依据，否则不予审批) 是否独立收费 医用耗材对应【手术/治疗/ 检查等】物价收费项目 收费情况 对应物价项目收费标准： 物价收费编码： 财务科□可单独收费 审核意□不可单独收费，纳入科室成本。 见 （此项由财务科填写） 签名： 经财务科审核为非单独收费项目，科室是否申请采购：□否 □是 申请科室签名： 1 / 2
材料期限：□一次性材料，□每件可使用 人次，□长期使用。 采购方式和数量：□一次性采购 □常年采购 □其他 。 一次性采购 常年采购： 数量： 预计年用量： 医用耗材管理委员会专家意见： 签名： 主管院长审批： 签名： 院长审批： 签名： 2 / 2
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