单位（子单位）工程名称抽检依据文件名称/编号施工单位抽样负责人姓名/职务/从事专业监理（建设）单位见证员姓名/岗位从业资格/从事专业检验批容量规定抽检比例/数量（工程量）实体（试件或系统）样本及其所处的现场部位抽取选定方式：o/计划抽检比例/数量部位/对应检验批编号日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日经下列单位有关人员研究协商，一致同意按上列方案做好有关准备工作，按施工进度的实际情况组织现场试件的见证抽样、送样工作或系统实体的现场测试方案综合结论意见工作。上列方案若需变更，须在工程质量验收前重新编拟抽检计划方案。 分包施工单位： 总（或专业）承包施工单位： 监理单位： 建设单位：o图上随机抽取/o拟选检测机构/备注分部/子分部/分项（或系统/子系统）试件（系统）名称/规格/编号检测（试验）项目 项目负责人签名：项目专业技术负责人签名： 编制日期：年 月 日 项目负责人签名： 项目专业技术负责人签名：编制（审核）日期：年 月 日项目专业监理工程师签名： 项目总监理工程师签名： 审核日期：年 月 日项目专业负责人签名： 项目负责人签名： 审核日期：年 月 日
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