急诊质量管理与持续改进

（四）主要专业部门质量管理与持续改进 330

急诊质量管理与持续改进 25

（一)合理配置急诊人力资源,配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品，符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。

(二）落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。

（三)加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者,有效分流非急危重症患者.

（四）实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”,建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范,需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费,保障患者获得连贯医疗服务.

(五）开展急救技术操作规程的全员培训，实行合格上岗制度

(六） 住院、转诊、转科服务流程管理

（七）完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程,方便患者.

（八）为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。危重患者应当先抢救并及时办理入院手续.

（九）加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务.

（十)加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。

15、有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。（★)

（1）医院有急诊抢救和会诊的相关制度。

（2）有明确的会诊时限规定。

（3）相关科室与人员均能知晓与遵循。

(4）主管部门履行监管责任,对存在问题与缺陷有改进措施。

36、用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态.（★）

1．有急救类、生命支持类医学装备应急预案，保障紧急救援工作需要。

2．各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态。

3、主管部门对急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况进行实时监管。

4、急救类、生命支持类装备完好率100％。

4.急诊质量管理与持续改进 25

（1）专业设置合理，人员相对固定。值班医师具备独立工作能力 4

1．急诊科为一级临床科室,必备内、外、儿专业；

2．急诊科固定人员≥75％；应具有执业注册三年以上临床经验的医师担任急诊工作.

(查急诊各科排班表,缺一个必备专业,扣2分;急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，

掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能,具备独立工作能力的医护人员）

3、医护人员定期技能再培训，不断提高急诊抢救水平。

4、有急诊医护人员培训考核机制。

5．查人事科资料和急诊排班，急诊科固定人员＜75%，扣1分;发现资格不符医护人员独立从事急诊工作,1人扣1分.

（2）建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。急诊留观时间不应超过72小时 6

1．制订明确的急诊抢救工作制度和急诊抢救预案,确保“绿色通道\"的畅通,贯彻首诊负责制,急诊科医师根据入院标准决定病人留观或住院,病区应妥善安排，不得推诿；

2．急诊科应为独立的医疗区域,有专门的出入门，急诊门前车道通畅；(急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求；急诊科布局符合急诊快捷流程特点，满足绿色通道要求；急诊科、急诊检验、影像检查、药剂科等实行7×24小时服务;

急诊科有单独的区域，医疗区和支持区（医技与药房）紧邻;急诊科有完善的急诊手术室、重症监护室，满足急诊危重病人抢救需要).

3．设置急诊收费窗口、诊室、抢救室、监护室、观察室、治疗室、手术（清创）室，各区域标志醒目；观察床设置不少于核定床位的3%，手术床≥1张；

4．设置急诊药房，提供24小时服务，保证满足患者医疗需求（因患者紧急、特殊需求而急诊药房未备药品，院内应保证1小时内到位，院外应12小时到位，并有相应的应急预案备查）；

5．检验、放射、CT、超声、输血等医技部门为急诊科提供全天24小时服务，并有优先规定，满足急诊工作需要；

6．急诊留观病人不得超过72小时；

7．危重病人收住院应有专车、专人护送.(1．急诊抢救工作制度及预案，缺1项扣2分；现场考核5位急诊工作人员对制度与预案的知晓程度，1人不合格扣1分；现场查看绿色通道不畅通，有推诿急诊病人的情况不得分;

2．急诊门前回车道不畅,扣1分;

3．急诊未设置必要的功能区,1项扣1分，各区域标志不醒目，扣1分;观察床设置少于核定床位的3％，扣1分；无手术床,扣1分；

4．急诊药房不能保证满足急诊患者的医疗需求扣1 分；

5．查排班表，检验、放射、CT、超声、输血等医技部门1个科室不能为急诊科提供全天24小时服务，扣 2 分;

6．查急诊留观病人，超过72小时，1例扣 1 分；

7． 危重病人收住院没有专车、专人护送,发现1例扣1分。

（3）急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。急危重症患者抢救成功率较高

4

1．急诊会诊医师10分钟到位；急诊救护车10分钟出车；

2．危重病人抢救应有主治医师以上指导或主持;

3．抢救成功率≥80%. 1．实地抽查，急会诊医师10分钟内不能到位或资格不符

合会诊医师要求，1人扣2分；未按会诊要求携带相应器械，扣1分；救护车出车超过10分钟扣2分；

2．危重抢救无主治医师以上指导或主持，1例扣 1分；

3．抢救成功率＜80%，扣1分。

（4)运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容 4

1．观察病历按病历书写规范要求进行书写；

2．抢救登记完善，各种抢救措施及时记录；

3．开展质量监控活动，确保医疗安全。 1．查5份观察病历的书写质量，记录不

及时,每份扣 1分；记录不规范，每份扣 1分；

2．急危重病人的抢救记录不及时、不完善1项扣1分；

3．查急诊质量管理记录，未开展质量监控扣1分、不完善扣1分。

(5）急救设备齐备完好，满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用 7

1．急救设备齐全，并处于完好、应急备用状态，应有设备:心电图机、心脏起搏/除颤

仪、心电监护仪、呼吸机、气管插管、洗胃机、吸引器、 直接喉镜，本科有或院内能在30分钟内提供B型超声波仪，床边X光机服务；应备有产包、开胸包、气管切开包、静脉切开包、各种穿刺包及引流装置、导尿包、气管插管包、洗胃包等;

2．医务人员熟练掌握各种设备操作：心肺复苏（包括徒手心肺复苏）、洗胃、除颤器、呼吸机应用、中心静脉压测定、气管插管等。 不符合要求，扣2分；

1．设备不齐全或处于非完好状态，1件

2．现场考核医护人员各2人操作各种设备情况，1人不合格，扣2分。

加强急诊检诊、分诊,落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。(★重点）

（1．有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。

2．落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费\"。

3．落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治.

4．建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院,制定急诊科与120急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程,保障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通。

5。急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接.)

22、建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范.(★重点）

1．建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程。

2．有重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定。

3．重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。

4、有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施。

5、根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程,保障绿色通道畅通。

23、医院有重大突发事件应急医疗救援预案.

1．急诊科有根据预案制定的大规模抢救工作流程。

2。有大规模抢救登记与总结分析,反馈和持续改进措施。

24、完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准,改进服务流程,方便患者。

1．执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。

2．有部门间协调机制，并有专人负责。

3．能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施。

4．有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案.

5、有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。

6、．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。

严格执行“危急值”报告制度与流程。（★）

(1．）有临床危急值报告制度及流程.包括重要的检查（验）结果等报告的范围.

（2．)接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。

（3）．医生接获临床危急值后及时追踪与处置。

（4）．相关人员知晓上述制度与流程,并正确执行。

(5）．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

（6)．信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告,并有醒目的提示。

（7)有危急值报告和接收处置规范,持续改进有成效。

确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

16、确立查对制度，识别患者身份

（一）对就诊患者施行唯一标识（如:医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。

(二）在诊疗活动中，严格执行“查对制度”,至少同时使用姓名、年龄2项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作.

(三）实施有创（包括介入）诊疗活动前,实施医师必须亲自向患者或其家属告知。

(四)完善关键流程(急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度。

(五）使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、新生儿科（室）、手术室、急诊室等部门,以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志(腕带与床头卡）。

（六）职能部门要落实其督导职能，并有记录。

17、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤

（一)在住院患者的常规诊疗活动中,应当以书面方式下达医嘱.

（二)在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应当对口头临时医嘱完整重述确认,在执行时双人核查；事后及时补记.

(三）接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验)结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。

18、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

（一）按照手卫生规范,正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

（二）医护人员在临床诊疗活动中应当严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等).

19、特殊药物的管理,提高用药安全

（一）高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存与使用要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度.

（二）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序,并由转抄和执行者签名确认。

20、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生

（一)评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发生.

（二）有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与的工作流程。

21、防范与减少患者压疮发生

（一)有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范.

（二）实施预防压疮的护理措施.

22、妥善处理医疗安全(不良)事件

(一）有报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。

(二）有激励措施,鼓励不良事件呈报.

（三）将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。对重大不安全事件要有根本原因分析。

23、患者参与医疗安全

（一）针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育,协助患方对诊疗方案作出正确理解与选择.

(二）主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等.