洛阳市建设工程项目安全生产评价表

安全施工基本状况 及企业自评等级 自评等级： 负责人（签字） 施工单位（盖章） 年 月 日 监理单位意见 负责人（签字） 监理单位（盖章） 年 月 日 建设单位意见 负责人（签字） 建设单位（盖章） 年 月 日 建设行政主管 部门或其授权的建 设工程安全监督管 理机构（部门） 综合评价结论 负责人（签字） （盖章） 年 月 日

编号：

二○一 年度

洛阳市建设工程项目安全生产综合评价表

工 程 名 称： 建 设 单 位： 监 理 单 位： 施 工 单 位： 安 监 部 门：

填表时间： 年 月 日

洛阳市建设委员会监制

填表说明

1、此表在工程竣工验收交付使用前，由施工企业填写，建设和监理单位签署意见，同历次安全评价和项目安全生产工作有关资料，市区报市建设工程安全监督站，名县（市）、吉利区报当地建设工程安全监督机构。

2、 “安全施工基本状况”主要填写工程施工过程中安全事故和处理结案简况以及安全管理、安全投入、安全检查、实际 效果等基本情况，可别加附页。“其它简要情况及评价意见”主要指日常监督检查情况，由洛阳市建设工程安全监督站或各县（市）、吉利区建设工程安全监督机构填写。

3、评价以项目施工过程中各阶段安全评价意见、安全事故记录和日常安全监督情况综合评定。

4、如有建筑安全中介服务机构，可在监理单位栏中填写有关内容。

5、如有建筑安全中介服务机构，可在监理单位栏中填写有关内容。

6、此表一式五份，评定等级后由施工单位、施工单位项目部、建设单位、监理单位、洛阳市建设工程安全监督站或各县（市）、吉利区建设工程安全监督机构各一份。

工程名称 工程地点 施工单位 层数、高度 结 构 工程造价 开工日期 竣工日期 安全报监编号 安全负责 项目负责人姓人姓名 安全施工措施 名 及安全考 审查备案时间 及安全考核证核证号 号 各次评价检查得分及简要情况 序号 内容 应得分 实得分 简要情况 结 构 基础施工阶段 100 1 结构施工阶段 100 2 结构施工阶段 100 3、 装饰装修施工100 阶段 4 （ ）阶段检100 查情况 5、 （ ）阶段检100 查情况 6 （ ）阶段检100 查情况 （ ）阶段检100 查情况 7 综合平均检查100 情况 其它简要情况及评价意见 创建安全文明工地情况 工地受检及奖罚情况 伤亡事故情况 各阶段隐患整改情况 其它