施工单位（章）： No:
工程名称 监理单位 检查内容 三级安全教育、特殊工种持证上岗、安全技术交底 建设单位 工程地址 存在问题 整改情况 所属辖区 结构类型 整改负责人 复查负责人 大型机械设备检查、维修、保养、 试运转，机械设备管理员签字 临边、洞口等防护设置、防护棚、 脚手架搭设 高支模、深基坑 施工用电 安全劳动用品的配备 防扬尘措施、运输车辆管理 临时设施的搭设是否符合《关于加强建筑工程临时设施管理的通知》文件要求 已复工工程，项目总监是否签署复工令 LBS定位及视频监控系统是否到位并能正常工作 项目经理 签 名 检查人员 签 名
监 理 签 名 检 查 日 期 专职安全员 签 名 备 注 □ 停工整改 □ 限期整改
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