1.4.3.2各科室需要根据护理部制定的预案,人人牢记。
1.5。2关于实习生的管理制度、考勤、试卷、实习内容、要求达到什么目标、时间安排。
1。6.1准备护理论文
急诊科管理
2.3。1.2 1、急诊科排班（无三年以下独立执业）、护士长需要主管护师。护士有岗前质量与安全工作培训与教育的记录.独立值班前必须有理论和操作考核成绩与准入申请表。
2。3.2.1 各科转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接（病情记录与交接登记本)，保障患者得到连贯抢救.
2.3.2．2
1、重大突发事件要有演练记录
2、重大突发事件医疗抢救记录（建立本)
2.3．3。1检诊、分诊人员经过培训，掌握履职要求。
1
2。3。3.2有急诊留观患者的管理制度和流程
2。3.5.1急救设备有专人保养维护、药品专人管理。
住院、转诊、转科服务流程管理
2.4.5。1临床科室对出院患者的随访工作有登记、检查、总结、反馈，有改进措施.加强对出院患者的健康教育制度与落实。
2。7.1。1护理建立护理投诉登记本，14年开始.
第三章 患者安全
3。1。2。1各科室对查对制度执行情况自查、总结,（PDCA)
3。1。3。1科室转科病人要有登记本，并要有督查记录（质控总结中反映对转科病人工作的监管）.
3。2.2。1各科室对本科室医嘱执行制度的执行情况有监管和评价
3.2.3.1各科室建立危急值登记本，并且与检验科各项登记数据符合（处理医嘱时间）。定期自查。
3.3。1.1手术室建立手术患者术前准备、手术安全核查制度的监管与评价（质控会议记录中有体现）
2
3。3。2。1手术部位标识:由医生标识、手术室护士核对。(每月护士长总结标识的正确率，质控会议记录中有体现）
3.7.1.1 1、病区对跌倒、坠床制度有培训考核总结记录,人员知晓;2、落实安全制度；3、随时上报，不隐瞒不良事件；
3.7。2.1 1、护士知晓跌倒、坠床制度制度内容并有考核总结记录；
3.10.1护理宣教对患者要告知：患者的权利和义务有哪些
4。2。3各科室对护理核心制度、三基的培训、考核、总结、分析、整改。
4。2.4。2护士牢记患者十大安全目标
4。6.7.2护士熟知各种术后的常见并发症及护理并发症的预防，预防措施落实到位.
4。7.4.1手术安全核查，相关科室质控人员定期检查、反馈有痕迹可寻。
4.7.8.1手术室质量控制小组要有工作职责、计划和记录。包括麻药的管理。
4.7。8。2手术室护理质控:对质量与安全管理的培训重点内容进行考核,制定计划并实施。（PDCA）
4.11．2。2 中医康复科有中医培训资料和考核。对落实情况有自查、评估、分析、反馈、整改.
3
4.14.2.5所有急救物品及药品设专人管理,统一标识。（统一安排） 4.14.3。4护士转抄医嘱严格执行查对制度、落实好双签名。加药签字、时间字迹清晰、规范。保持治疗卡整洁。护士长执行好查对制度，并签名。
第五章护理管理与质量持续改进
一、护理管理组织体系
5.1。1。1各科室管理者熟悉岗位职责并履行职责；
5.1.1.2护士长有近三年的工作计划，护理人员知晓。
5。1。2。2科室查看各项制度是否完善：1。换药室工作制度;2.治疗室工作制度;3.执行医嘱制度；4。病房物品保管制度；5。病房药品管理制度；6.护理文件书写管理制度；7.患者出院、入院、转院、转科护理工作制度；8。住院陪护探视制度；9。重要操作前后告知制度；10。危重病人护理安全措施；11.护理风险评估制度；12.误用风险药品管理制度；13。护士意外伤害管理制度；14。患者外出检查的安全管理制度；15.围手术期护理质量管理制度；16.预防输血反应与输血错误管理制度；17.急、危、重症病人报告制度;18。健康教育制度；19。实习生管理制度；20。急诊科工作制度;21。手术室工作制度。
5.1.2.2 1、护士执业证书是否完善；2、护士业务学习笔记本；3、独立上班申请表。
5.1.3。1 1、护理人员熟悉掌握整体护理工作方案的内容。2、护理人员知晓护理人员岗位职责.3、科室执行护士分层级管理方案。4、分层级排班，落实岗位责任制。5、
4
科室每月对责任制护理工作有自查、分析、整改记录。
5。1．4.1 1、科室护理管理目标完成指标；2、护理人员知晓科室护理管理目标内容及落实标准；3、护士长知晓工作职责;4、制定科室工作计划；5.护士长对护理管理目标及护理质量有评价与分析。
5。1.4.2 1、落实好护理常规及操作规程，护士知晓,并且有培训考核记录.2、科室有自查、分析、反馈、整改。
5。1.4.3 1、护士掌握本专业的专科护理常规并执行。（普外、骨、五官、妇科、内、儿、康复）；2、制定本专业的专科护理质控措施; 3、护士有培训考核记录；4、护士知晓本专业护理常规。
5.1。4.4 1、护士知晓修订的相关制度，护士长要知晓制度修订程序（试行－修改－批准－培训－执行的程序)2、科室要有培训、考核记录。
5.1.4。5 1、护士知晓相关护理管理制度 2、科室准备专项培训、考核记录。
二、护理人力资源管理
5.2.1关于护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准,同工同酬.
5.2.1.1 1、对护士工作的考核记录； 2、护理人员工作考核标准； 3、科室上报绩效考核结果；
5。2。1.2 1、护士准入（含独立值班)时的培训考核记录。
5
5。2。1.3 护士知晓本岗位资质与履职要求（各护理岗位资质要求）
5。2。1．5 科室准备个人防护用品配置清单
5.2.2 关于护理人力资源配置,有紧急状态下调配护理人力资源的预案
5.2。2。1 1、排班本、责任制分工表。 2、每位护理人员平均负责病人数≤8人。
5。2.2。2 护士长知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容和流程。
5。2.3。2 要弹性排班，如需护理人力支援时要上报申请表。
5。2。4。1 1、护理人员绩效考核方案； 2、考核方案征求意见记录；
3、绩效分配明细表。
三、临床护理质量管理与改进
5。3。1根据分级护理的原则和要求，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制
5。3。1.1 1、护士掌握分级护理制度及内容；2、有分级护理的培训、考核；3、护理分级标识挂床尾4、有护理分级专项检查记录。
5.3。2.1 护士掌握相关制度和实施方案(指《护士条例》、《临床护理实践指南》)。
5。3。3 优质护理工作＊
6
5.3。3。1 优质护理服务 1、有优质护理的培训、考核记录，体现持续改进；2、相关人员知晓优质护理服务目标和内涵;3、各科室根据专科特点细化实现整体责任制的护理模式；4、科室责任护理分配方案5、优质护理满意度调查（针对患者）及回访，并且汇总.
5.3。4 实施责任制整体护理，为患者提供连续、全程、优质的护理服务
5.3。4.1 1、制定整体护理计划单，并填写； 2、实施包床到户；3、为患者提供健康教育;4、护士对分管病人的全面了解；5、病区责任制整体护理的定期检查记录总结分析（PDCA）.
5.3.5 有危重患者护理常规,密切观察患者生命体征和病情变化，护理措施到位,患者安全措施有效，记录规范。
5.3.5。1 1、护士要掌握危重患者护理常规及抢救技能、紧急处置能力等；2、危重患者护理培训和考核记录 ；3、危重患者评估和护理记录单；4、压疮风险评估表;5、患者跌倒、坠床防范报告及伤情认定制度；6、科室护理人员技术档案表.
5。3。5.2 科室对危重患者护理常规有考核记录、工作流程、应急预案。
5.3。6 围手术期管理
5.3.6.1 1、科室对围手术期管理有检查记录总结分析；2、有手术前的健康教育、术后健康教育记录。
5.3。7 查对制度、安全用药
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5.3。7.1 1、科室建立《医嘱查对本》,2、护士知晓查对、给药、执行医嘱等相关制度与流程;3、执行口头医嘱工作流程。
5.3。8 输血管理
5.3。8。1 1、护士知晓临床输血相关制度内容与流程；2、科室对输血质量有考核总结分析.
5.3.9 抢救仪器、设备和物品的管理使用
5。3.9。1 1、护士知晓使用制度和操作流程的主要内容2、有培训考核记录3、有医疗设备故障应急预案并熟知。
5.3.10 健康指导与出院指导
5.3.10。1 1、科室有针对疾病的健康教育宣传资料；2、集体讲解，照片；3、科室走廊壁挂文字宣传与图片等；4、有健康教育的护士培训、考核，并知晓.
5.3。12 护理文书书写
5.3。12。1 1、护士知晓《护理文书书写基本标准》、《护理文书质量考核标准》，护士长定期组织培训与考核、督查有总结分析（PDCA）。
5。3。13 护理查房、会诊、病例讨论
5。3.13。1 1、护士知晓护理查房、病例讨论、会诊制度；2、有护理查房、病例
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讨论、会诊记录.
四、护理安全管理
5.4.1 护理质量与安全管理组织，职责明确
5。4.1。1 护理质量与安全考核记录、总结分析,体现持续改进.
5。4。2 不良事件
5.4.2.1 科室有针对护理不良事件的培训、考核.
5。4。3.1 1、科室针对上报的不良事件有分析；2、有不良事件相关培训；3、科室应有“不良事件案例成因”的年度分析报告。
5。4.5 临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范
5.4.5.1 1、科室有护士理论及操作培训计划、考核;2、熟练掌握并发症的预防和处理规范；
5。4.6 重点环节应急管理、应急预案和处理流程
5.4。6。1 护理部制定意外事件防范与应急预案、意外事件应急管理制度，护士知晓；2、科室有锐器盒；3、相关科室配备生物安全柜、手套、护目镜、隔离衣。 五、特殊护理单元
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5.5.1手术室护理质量管理与监测
5。5。1.1 1、手术室严格划分无菌区、清洁区、污染区,分区明确，护士知晓各区域功能并严格执行;2、手术室工作流程图;3、护理部督导反馈表。 5。5.1。2 1、手术室护理进行分层培训计划及落实记录（分两类:新进和三年内、三年上）；2、对于手术室工作制度和岗位职责，要有考试记录，护士并知晓制度和职责内容;3、有手术室护士准入考试资料（理论、操作两种），独立值班人员要填写申请表。
5。5。1。3 1、科室应有应急预案培训和演练记录；2、护士知晓手术安全管理方面的主要内容和履职要求.
重症医学科管理
4.8.5。2 护士知晓防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案，科室应有演练记录。
4。10.2 中医科
4。10。2 中医科有中医护理常规、操作规程培训资料和考核，护士知晓。
注：凡是涉及到培训,都要有考试试卷，总结，分析，整改.执行PDCA循环。
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