等级医院评审需要培训的内容
章 节 评审条款 需要培训的内容 A 定期进行灾害易损性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。 C 医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。 B 培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。 C承担对乡镇卫生院及村卫生室的人员培训任务。 1.4.3.1 开展灾害易损性分析，明确第医院需要应对的主要突发一事件及应对策略 章 四、应急1.4.4.1 管理 开展全员应急培训和演练，医提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能院力 功能1.5.2.1 任五、临床承担医学院校医学生的临医学教育务 床教学和实习任务或承担及科研 本地区全科医师培养 第二章 2.1.4.1 B 有提高转诊质量的相关培训和指导 一、预约建立与挂钩合作的基层医诊疗服务 疗机构的预约转诊服务 2.2.3.2 C 有应急预案，包括建立组织、设备配置、有门诊突发事件预警机制人员技术培训、通讯保障、后勤保障等。 和处理预案，提高快速反应能力 医院二、门诊服流程管理 务 - 1 -
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2.3.1.3 急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求” C 1、急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”，有考核记录。2、若设急诊监护室，则固定医师与护士均经ICU专业培训，技能考核合格。3、有年度的培训计划并组织落实。 B 对轮转的医师和护士有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录。 A 急诊科医护人员的技能评价与再培训间隔时间原则上不超过2年，有记录。 三、急诊绿色通道管理 2.3.3.1 加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者 2.3.4.2（★） 对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位 2.3.5.2 医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括心肺复苏技能 C 检诊、分诊人员经过培训，掌握履职要求。 B 有培训与教育，措施落实到位。 C 1、有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度，并组织实施，对于培训不合格人员实行离岗培训。2、经培训后，医护人员具备心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能，正确使用急诊科内的各种抢救设备。 2.3.6.1 C 对各项规章、制度、规范等管理文件定有科主任、护士长与具备资期研讨与修订，并有培训、试用、再完善的质的质量控制人员组成质程序。 量与安全工作小组，并有开展工作的记录有能够显示，医院与科室能定期评价，持续改进效果的记录 - 2 -
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四、住院、2.4.1.1 转诊、转完善患者入院、出院、转科科服务流服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者 程管理 2.6.5.1 六、保障医院针对医务人员开展维医患沟通患者合法护患者合法权益、等培训，相关医务人员能够权益 知晓并遵循 2.7.1.1（★） 贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门七、投诉统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复管理 投诉人 2.7.4.1 对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有记录 2.8.6.1 八、就诊落实创建“平安医院”有措环境管理 施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效 第四、执行3.4.2.1（★） 三手卫生规医护人员在临床诊疗活动章范，落实中应遵循手卫生相关要求 患医院感染者控制的基安本要求 全 九、妥善3.9.1.1（★） 处理医疗有主动报告医疗安全（不事件的制度与工作流程 安全（不良）良）事件 第四章一、医疗质量管理组织 4.1.1.1 A 院长从人力资源、财力、管理技能培训有健全的质量管理体系，院方面对各相关委员会开展质量与安全管理长是第一责任人 活动提供支持。 B 有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。 C 对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训。 C 定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试，有奖罚措施。 C 对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有完整相关资料（每年至少一次）。 C 开展相关的培训与教育 C 对员工提供手卫生培训 C 有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。 - 3 -
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医疗质量安全管理与持续改进 4.2.2.2 C 有医院及科室的培训，医务人员掌握并执行医疗质量管理制度，重遵循本岗位相关制度。 点是核心制度 4.2.2.3 C 对医务人员进行培训，使医务人员掌握并有临床技术操作规范和临严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医床诊疗指南 疗工作。 二、医疗质量管理与持续改进 4.2.3.1 坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核 C 1、有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。2、有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。 B 落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率≥95%。 4.2.4.2 落实患者安全目标 C 组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓率≥90%。 4.2.4.3 C 1、有防范医疗风险的相关教育与培训，开展防范医疗风险确保患其中包括患者安全典型案例的分析。2、有者安全的相关知识、技能的针对共性及各科室专业特点制定相关教育教育与培训 与培训的课程内容，对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于 70%。3、有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。 B 对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于85%。 A 对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于95%。 - 4 -
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4.2.5.1 医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握1-2项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作 4.2.5.2 各科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作 4.2.6.1 有全员质量与安全教育和培训 C 医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。 C 各临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理相关技能培训。 四、临床路径与单病种质量管理与持续改进 C 1、根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划。2、开展院科两级的质量与安全教育和培训，有记录。 B 定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训。 A 培训效果明显。经过培训，全员牢固树立质量和安全意识，管理人员能运用 PDCA方法持续改进质量管理工作，员工能够主动参与。 4.4.2.1 C 对相关的科室人员实施“临床路径与单遵照循证医学原则，结合本病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者院实际，制定本院执行文的知情同意。 件，实施教育培训 C 有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。 4.5.1.1 由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断 4.5.2.1 按照医院现行临床诊疗指五、住院南、疾病诊疗规范、药物临诊疗管理床应用指南、临床路径，规与持续改范诊疗行为 4.5.2.3 进 规范使用与管理抗菌药物 4.5.6.1 由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理 C 对医务人员进行相关培训与教育。 C 实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予三级管理的处方权。 C 进行质量与安全管理培训与教育 - 5 -
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4.5.6.3 根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价 4.6.2.1 有患者病情评估与术前讨论制度 4.6.3.1 在患者手术前履行知情同意 4.6.4.1 有重大手术报告审批制度 4.6.4.2 有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全 4.6.5.1 按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求 并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，有手术预防性抗菌药物临床应用的制度 4.6.8.1 有科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录 4.6.8.3（★） 有“非计划再次手术“的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系 4.7.1.3 麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育 4.7.5.1 全身麻醉后的复苏管理措施到位，实施规范的全程监测 4.7.6.1 建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行 C 将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。 C 对相关岗位人员进行培训。 C 对临床科室手术医师进行相关教育与培训。 C 对临床科室手术医师进行相关教育与培训。 C 对相关人员进行教育与培训。 六、手术治疗管理与持续改进 C 对相关人员进行培训。 C 进行质量与安全管理培训与教育。 C 对临床手术科室医师与护士培训。 七、麻醉管理与持续改进 C 1、麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。2、每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程。 B 对麻醉复苏的医护人员进行定期培训与考核。 C 对参与疼痛评估与治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。 - 6 -
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4.7.8.2 C 1、依据医院质量与安全管理计划，制定开展质量与安全管理培训本科室质量与安全培训计划并实施。2、相（麻醉管理与持续改进） 关人员知晓培训内容，掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规并严格遵循。 B 对质量与安全管理的培训重点内容进行考核。 4.8.1.2 C 医护人员经过专业培训，掌握重症医学重症医学床位设置与人力的基本技能要求，具备独立工作能力。 资源配置符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求 4.8.2.1（★） 有对上述制度、职责、规范及标准、流程的有重症医学科工作制度、岗培训。（重症医学科各项规章制度、岗位职位职责和技术规范、操作规责和技术规范、操作规程；重症医学科收住程。重症监护患者入住、出患者的范围、转入和转出标准及转出流程；科符合指证，实行“危重程入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评度评分” 估；储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程） 4.8.3.1 C 1、对医护人员进行重症医学专业理论和医护人员实行资格、技术能技能培训，考核合格后方可独立上岗。2、力准入及授权管理 护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。 A 有定期考核与再培训、再授权管理，保证医护人员技术能力，呈持续提高状态。 4.9.1.1 C 开展相关制度、规范的培训。(感染管理健全传染病防治与医院感相关的制度、流程、岗位职责 、诊疗规范等) 染管理组织架构，完善管理制度并组织实施 4.9.2.1 C对医护人员进行相关制度、规范的培训。 根据相关法规要求设置感染性疾病科，其建筑规范、医疗设备和设施，人员应符合国家有关规范 4.9.2.2 C 1、有感染性疾病科或传染病分诊点工作对感染性疾病科或传染病人员岗前培训计划，培训内容至少包括：（1）分诊点工作人员进行岗前有关传染病防治的法律、法规、部门规章、培训 工作制度。（2）感染性疾病的流行病学、预防、诊断、治疗、职业暴露处理和防护等内容。2、落实培训计划，考核合格后方可上岗，对不合格人员实行离岗再培训。 A 根据新颁布或修订的规章规范定期对工作人员进行再培训。 - 7 -
八、重症医学管理与持续改进 九、感染性疾病管理与持续改进
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4.9.3.2 按照《医疗废物管理条例》要求，规范处理医疗废物 4.9.4.1 有专门部门或专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行网络直报。 4.9.5.1 定期对全体工作人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练 C 对相关人员进行培训，医疗废物、污水处理人员知晓相关规定并能严格遵照执行。 C 有传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度并组织培训，相关人员知晓有关规定。 十、中医管理与持续改进 十一、康复治疗管理与持续改进 4.10.1.1 中医科设置符合卫生部《综合医院中医临床科室基本标准》等法规基本要求 4.10.2.1 有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范 4.11.2.2 制定康复相关的医疗文书书写要求、质量控制标准、康复意外紧急处置预案 4.14.1.3 根据医院功能任务及规模，配备要学专业技术人员，岗位职责明确 4.14.3.4 护士抄（转）录用药医嘱及执行给药医嘱遵守操作规程，必须经过核对确保准确无误 4.14.3.6 药师应按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核、调配发药，对临床不合理用药进行有效干预。医院有可行的监督机制与措施 C 1、有全员传染病防治知识和技能培训的计划。2、定期开展传染病防治知识和技能培训，内容包括：（1）传染病防治的法律、法规、规章、技术操作规范。（2）传染病流行动态、诊断、治疗、疫情报告、预防。（3）传染病的处置规范与处置流程。（4）职业暴露的预防和处理等。 C 护士接受过中医药知识技能岗位培训。 C 根据中医特色，开展培训与教育活动，并有相关记录。 C 对相关人员有上述内容培训与考核（康复相关的医疗文书书写要求和质控标准，康复意外紧急处置预案与流程）。 B 药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育，符合相关规定。 十四、药事和药物使用管理与持续改进 C 经过资格认定及相关培训的护士方可执行给药医嘱。 C 对药师进行定期的、有针对性的药学技能培训。 B 有差错分析制度和改进措施。定期进行差错防范培训。 - 8 -
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4.14.5.2 C 对医院感染专业医师、微生物检验专业建立完善抗菌药物临床应技术人员和临床药师的培训和继续教育，提用技术支撑体系 高相关人员专业技术水平。 B 临床药师在抗菌药物临床应用中发挥作用：（1）为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训。（2）对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导。（3）参与抗菌药物临床应用管理工作。 4.14.5.7（★） B 1、医院对医师和药师开展抗菌药物临床严格医师抗菌药物处方权应用知识和规范化管理培训、考核工作有记限和药师抗菌药物调剂资录。2、医师经培训并考核合格后，授予相应格管理 级别的抗菌药物处方权落实到每名医师。3、药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。 4.14.6.2 C 有突发事件药事管理应急预案执行培有完善的突发事件管理应训，相关人员熟悉预案流程和岗位职责，可急预案，药学人员可熟练执迅速配合临床抢救。 行 4.14.8.1 B 对从事质量和安全管理的员工有质量管由科主任和具备资质的人理基本知识和基本技能培训教育。 员组成的质量与安全管理小组负责质量与安全管理工作 4.15.2.1 C 开展安全制度与流程管理培训，相关人有实验室安全管理制度和员知晓本岗位的履职要求。 流程 4.15.2.3 C 对相关人员进行培训。 实验室配置充分的安全防护设施 4.15.2.5 B 对实验室工作人员进行职业暴露的培训实验室制定各种传染病职及演练，并作相关记录。 十五、临业暴露后的应急措施，并详床检验管细记录处理过程 C 医院若设置有“分子生物学实验室、HIV 理与持续4.15.3.1 有明确的临床检验专业技初筛实验室等”，则检验人员经培训考核后持改进 术人员资质要求 卫生行政管理部门核发的上岗证方可独立工作。 4.15.3.2 C 1、不同实验室应组织有针对性的上岗、不同实验室组织有针对性轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员的上岗、转岗、定期培训及予以适当授权。 考核，对通过考核的人员予B 有职能部门监督检查，评价培训效果。 以适当授权 A 培训及考核记录完整，有授权人员的定期评价，工作人员无超权限范围操作。
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4.15.4.5 实验室与临床建立有效的沟通方式 4.15.6.2 有完善的标本采集运输指南，交接规范，检验回报时间控制等相关制度 4.16.2.3 有具备病理专业资质的技术人员制作细胞涂片、石蜡切片、冰冻切片、免疫组化，其质量与时限复合相关规定 B 定期对咨询情况和沟通信息进行总结分析，针对共性问题，开展培训。 C 对临床相关人员进行定期培训。 C 出具病理诊断报告的医师具有临床执业医师资格并具备初级以上病理学专业技术职务任职资格，经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习1～3年。 B 1、继续教育与技能培训人员≥90%。2、对技能培训考核不合格人员，有再培训的记录。 C 有开展质量与安全管理培训教育的相关十六、病4.16.6.1 理管理与病理检查的质量管理措施制度与程序。 持续改进 到位 4.17.1.3 B 科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相科室有必要的紧急意外抢关人员经过培训，具备紧急抢救的能力。 救要的药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程 十七、医4.17.4.2 B 有对新员工进行放射防护器材及个人防学影像管有受检者和工作人员防护护用品使用方法培训。 理与持续措施 A 有员工定期进行放射安全防护培训证书改进 或资料。 4.17.5.1 C 有质量与安全管理工作方案，教育、培有科室质量与安全管理小训计划、质量与安全指标。 组，能够用质量管理工具，开展质量与安全管理，持续改进科室医疗质量 4.18.1.1 C 有组织全院性输血相关的法律、法规、依据输血管理的法律、法规规范、制度的培训记录。 和临床输血技术规范制定十八、输输血管理文件 C 相关制度、流程的培训与教育，并有记血管理与4.18.1.2 持续改进 医院有临床输血反应处理录。（输血不良反应处理规范；应急用血预规范和应急用血预案、采集案；用血申请流程，用血流程和输血管理流血标本等制度与流程，并遵程；有采集血标本的流程） 循 - 10 -
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4.18.2.1 输血科（血库）人员结构、房屋设施和仪器设备均符合规定要求 4.18.3.2 开展对临床医师输血知识的教育与培训，促进临床合理用血 4.18.5.3 有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程 4.18.5.5（★） 有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范 工作人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受相关理论和实践技能的培训和考核。 C 为临床医师、护士提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。 C 为患者输血的护士须经输血过程的全方位培训。 C 1、监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。2、由输血科（血库）主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。 B 科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。 4.19.2.1 C 1、有针对各级各类人员的医院感染管理有医院感染管理培训计划、培训计划、培训大纲和培训教材。2、有培训培训大纲和培训教材，实施责任部门，有针对不同人员的培训内容，并全员培训 有考核记录。 B 1、落实培训计划，有完善的培训、考试及考核管理，相关资料完整。 2、鼓励将培训及考核成绩纳入个人绩效考核评价中。 A 对培训效果进行追踪与成效评价，培训后十九、医的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求。 院感染管C 定期开展手卫生知识与技能的培训，并理与持续4.19.4.1 执行手卫生规范，实施依从有记录。 改进 性监管 4.19.5.3 C 对临床医务人员和微生物实验室或检验有预防多重耐药感染措施部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训 培训制度、培训计划及落实措施。 B 有对培训效果追踪总结，多重耐药菌感染预防和控制有效。 4.19.6.1 C 开展抗菌药物合理使用相关知识培训和有抗菌药物合理使用的管考核，有记录。 理组织，有管理制度 - 11 -
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4.19.7.1 根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门的消毒与隔离制度 4.20.1.2 医、护、技岗位设置满足医院功能与任务要求 4.20.2.2 有血液透析患者登记及病历管理制度 4.20.2.3 有设备的操作规范与设备维护制度 4.20.2.4 有紧急意外情况与并发症的紧急处理预案 C 有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训，有培训考核记录。 C 医师、护士和技师应具短期培训经历（例如，有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历）。 C 病历书写规范，有培训与教育。 C 有设备的操作规范，使用者经过培训。 二十、血液净化管理与持续改进 4.20.6.2 对从事血液透析器复用的人员资质有规定 4.23.1.2 制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育 4.23.4.1 C 1、病历书写作为医师岗前培训的主要内二十三、有《病历书写基本规范》的容之一。2、有病历书写的相关培训与训练计实施文件，发至每一位医师 划。 病历（案）B 有实施培训与训练的完整记录、考核资管理与持料。 续改进 A 新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率≥95%，病历书写考核合格率≥95%。 4.23.5.1（★） C 有疾病分类与手术操作分类编码培训计采用卫生部发布的疾病分划。 类ICD-10与手术操作分类B 落实培训计划，提供技术支持，提升培训ICD-9-CM-3，对出院病案与教育质量。 进行分类编码
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C 1、有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的处理预案。有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程。2、对上述内容有培训，相关人员均能熟练掌握。 C 从事血液透析器复用的人员必须是护士、技术员或经过培训的专门人员。复用人员经过充分的培训及继续教育，能理解复用的每个环节及意义，能够按照每个流程进行操作，并符合复用技术资格要求。 制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。 杭州精欧医管中心blog.sina.com.cn/joygzx专业提供医院管理培训和咨询服务
4.23.5.3 有制度和程序保障“住院病历首页”各项信息填写、录入正确可靠 6.1.2.2 医院开展法律法规教育，有教育评价 C 对相关人员进行培训，其熟知“住院病历首页”各项信息的定义。 第六章 医一、依法院执业 管理 二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 C 1、有法律法规培训计划、课程安排及相关资料。2、每年至少开展2次法律法规全员培训。3、新员工经卫生法律法规培训，考核合格后方可上岗。 B 进行培训教育评价，提高培训效果。 6.1.5.1 C 开展全员培训教育，提高员工执行规章制定完整的医院管理规章制度及履行本岗位职责的自觉性。 制度、岗位职责和诊疗规范。定期对职工进行培训与教育，提高职工认真履行本岗位职责及执行相关规章制度自觉性。 6.2.4.1 C 1、医院定期组织各级管理人员参加法律医院与科室领导掌握现行法规、管理知识教育与技能培训。2、相关管的有关法律法规和部门规理人员接受培训人数不少于80%，每人每年章，并能够定期参加管理技不少于12个学时。 能培训，掌握管理技能 6.4.3.1 C 1、有新员工岗前培训制度。2、有卫生实行卫生专业技术人员岗专业技术人员轮岗、转岗的上岗前培训制度。前培训制度。 3、有指定的职能部门负责相应的岗前培训工作。 B 1、有针对不同培训要求制定的岗前培训大纲、教学计划。2、有培训考核记录并将考核结果列入个人技术档案。3、有完整的岗前培训资料。 四、人力A 有岗前培训教学质量评价和岗前培训的效果评价，持续改进岗前培训工作。 资源管理 6.4.5.1 C 有职业安全防护的教育培训。 贯彻与执行《中华人民共和国劳动法》等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育 - 13 -
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6.5.5.2 C 有人员录用、教育培训、授权审批、人五、信息信息系统专职技术人员配员离岗和人员考核制度。 与图书管置合理并有专业培训 B 专职技术人员每年专业技术培训时间不理 低于20学时。 6.6.1.1 B 定期开展财务管理制度的培训与教育，对执行相关法律法规，财务管更新后财务管理制度有培训的记录。 六、财务理制度健全，财务管理体质与价格管和机构设置合理 6.6.1.2 B 有人员业务培训计划和执行记录。 理 财务管理人员配置合理，岗A 重要岗位有轮转机制，转岗前进行新岗位位职责明确 上岗培训。 6.7.4.2 C 对员工医院价值取向的培训和教育，员建立以病人为中心导向、根工知晓率达到90%。 七、医德植于本院服务理念，并不断 医风管理 物化的特色价值趋向、行为标准 6.8.1.1 C 后勤人员知晓岗位职责和相关制度，有后勤保障管理组织机构健定期教育培训活动。 全，规章制度完善，人员岗 位职责明确。后勤保障服务坚持“以病人为中心”，满足医疗服务流程需要 6.8.4.1 C 有专人负责医疗废物和污水处理工作，建立健全医疗废物和污水上岗前经过相关知识培训合格。 处理管理规章制度和岗位职责 6.8.4.2 C 1、有安全防护规定。2、工作人员经过七、后勤工作人员的安全防护符合相关安全防护的培训合格。 保障管理 规定 6.8.5.1 C 安全保卫人员经过相应的技能培训。 安全保卫组织健全，制度完善；保卫科人员配备结构合理，岗位职责明确 6.8.7.1（★） C 消防安全教育纳入新员工培训考核内消防安全管理 容，定期（至少每年一次）进行全院职工的消防安全教育。 6.8.7.2 B 定期进行培训教育，有三级安全教育卡。 加强特种设备管理 6.8.7.3 C 作业人员熟悉岗位职责和管理要求，经加强危险品管理 过相应培训，取得相应资质。 - 14 -
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C 遵守国家法律、法规要求，相关岗位操作人员应具有上岗证、操作证，法律、法规无特别要求的其他非专业特殊工种，经相关省级行业协会的培训合格。 C 定期参加或举办相关教育培训活动。 C 大型医用设备相关医师、操作人员、工程技术人员须接受岗位培训，业务能力考评合格方可上岗操作。 B 对医学装备使用人员进行应用培训和考核，合格后方可上岗操作。 A 有医学装备使用人员岗位考核和再培训机制，有考核培训记录。 6.9.4.3 C 特殊装备操作人员经过培训，具有相应加强特殊装备技术安全管的上岗资格。 理 九、医学6.9.5.1 C 1、有医疗仪器设备使用人员操作培训装备管理 建立医疗仪器设备使用人和考核制度与程序。2、医疗设备操作人员经员操作培训和考核制度，职过相应设备操作培训。 能部门加强监管，提供咨询服务与技术指导 6.9.8.1 B 有从事医学装备质量和安全管理员工的成立医学装备质量与安全质量管理基本知识和基本技能培训与教育。 管理小组。建立质量与安全A 根据实际情况变化及时修订相应的制度，指标，能开展定期评价活并有培训、试用、再完善的程序。 动，解读评价结果，有持续改进记录 6.8.8.1 遵守国家法律、法规要求，相关岗位操作人员应具有上岗证、操作证，且操作人员应掌握操作规程 6.9.2.1 建立医学装备管理组织技术队伍，人员配置合理
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