尿毒症常用药

尿毒症常用药物

一、 高血压

根据JNC7对成年人高血压分期的建议, 收缩压（SBP）≥140mmHg或舒张压（DBP）≥90mmHg可诊为高血压。不同程度的高血压中，较高的血压与发生“靶器官损害或临床慢性心脏疾病（CVD）”相关，特别是心脏疾病（包括左室肥厚、心绞痛或心肌梗死前状态、冠脉血管重建前状态或心力衰竭）、脑卒中或短暂性脑缺血发作、慢性肾脏疾病（ＣＫＤ）、外周动脉疾病和视网膜病变。用药情况如下：

１．钙通道阻滞剂 对于合并心绞痛、复发性室上速、雷诺现象、舒张性功能异常导致的心力衰竭、偏头痛及食管痉挛的患者尤为适用。

硝苯地平 ３０－１２０mg/d，每日一次

氨氯地平 ２.５－１０mg/d， 每日一次

非洛地平 ２.５－１０mg/d， 每日一次

尼卡地平 ６０－９０mg/d， 每日二次

依拉地平 ５－２０mg/d， 每日二次

硫氮卓酮 １２０－３６０mg/d， 每日二次

维拉帕米１２０－４８０mg/d，每日二次

２．β—受体阻滞剂 可根据作用的受体不同而分为选择性β—受体阻滞剂（选择性阻滞β1—受体）和非选择性β—受体阻滞剂（同时阻断β1和β2受体）。适用于心绞痛、心肌梗死、充血性心力衰竭、静息性心动过速、偏头痛及青光眼的患者。注意突然停用可导致高血压反弹和心绞痛、心肌梗死恶化，甚至死亡。

非选择性β—受体阻滞剂

卡替洛尔２．５－１０mg/d，每日一次

普萘洛尔４０－４８０mg/d，每日二次

赛吗洛尔２０－６０mg/d，每日二次

纳多洛尔４０－３２０mg/d。每日一次

选择性受体阻滞剂

阿替洛尔２５－１００mg/d，每日一～二次

倍他洛尔５－２０mg/d，每日一次

比索洛尔２．５－１０mg/d，每日一次

美托洛尔酒石酸盐５０－３００mg/d，每日二次

联合受体阻滞剂

卡维地洛５－５０mg/d，每日二次

拉贝洛尔２００－１2００mg/d，每日二次

３．ＡＣＥＩ和ＡＲＢ 能够延缓糖尿病肾病、合并蛋白尿的非糖尿病肾病的进展，并且不论肾脏病的类型如何，均能降低尿蛋白；对心力衰竭和心肌梗死后的患者有益。

ＡＣＥＩ

贝那普利20-40mg/d，每日一～二次

卡托普利25-150mg/d，每日二～三次

依那普利10-40mg/d，每日一～二次

福辛普利20-40mg/d，每日一～二次

赖诺普利20-40mg/d，每日一次

莫西普利7.5-30mg/d，每日一～二次

血管紧张素受体拮抗剂

缬沙坦80-320mg/d，每日一次

依贝沙坦150-300mg/d，每日一次

依普沙坦400-800mg/d，每日一～二次

洛沙坦50-100mg/d,每日一～二次

二、 肾性骨病

透析患者的骨病主要是由于继发性甲状旁腺功能亢进所致。当肾小球滤过率（GFR）在50-70ml/min的范围内时，很多患者都会出现甲状旁腺功能亢进症。低钙血症和(或)1，25-二羟维生素D3[1，25（OH）2D3]的缺乏是导致发生这种异常的原因。此外，高磷血症的发生也直接作用于甲状旁腺，刺激PTH的分泌。

为抑制PTH的分泌，血清钙浓度须保持在10-11mg/dl(2.5-2.75mM)。有三种常用的方法来维持血清钙水平，并将继发性甲状旁腺功能亢进症的程度将至最低：补充钙，控制血清无机磷水平(能够接受的血磷范围是4.0 – 5.5mg/dl)，和给与维生素D治疗

㈠ 常用的磷结合剂包括：

1 含钙的磷结合剂（醋酸钙、碳酸钙和枸橼酸钙）

醋酸钙的结合力约为碳酸钙的2倍。

碳酸钙中钙含量为40%，起始剂量为每天1.5g元素钙，1g元素钙结合43mg磷，餐中服用降磷效果好；

醋酸钙中钙含量为25%，起始剂量为每天服用元素钙600mg，相当于约2.3g醋酸钙，1g元素钙结合106mg磷，餐中服用降磷效果好；。枸橼酸钙会增加铝的吸收故不推荐。

还应根据每个人的不同情况调整用量和服药时间。

2 含铝的结合剂 一般选用氢氧化铝液体或含氢氧化铝的药物如胃舒平。每天约服氢氧化铝1 - 4g。注意时间过长会造成铝中毒，最好用药时间不超过一个月。

3 Sevelamer: Sevelamer是一种不含钙或铝的新型磷结合剂（Ｒｅｎａｇｅｌ）。是一个阳离子聚合物。通过离子交换的氢键形成作用在肠中与磷结合。其优点是明显降低因用含钙的磷结合剂而发生高钙血症的危险

4 含钙、铝或镁的磷结合剂混合物 大约每2.3g吸收钙结合1mg磷

㈡维生素D的应用

当血清钙水平低于9-10mg/dl，或PTH水平超过250pg/ml，就应开始维生素D治疗。用来抑制iPTH分泌及增进腺体对钙的敏感性。推荐的药物形式是1，25-二羟维生素D或钙三醇。钙三醇给药方式分为:

1 口服或静脉内注射 每天0.25-0.5μg开始，如果血清钙水平保持正常，每１-2个月可以将剂量增加0.25μg/d，超过1.5μg/d，可导致高钙血症，

2 脉冲式给药 每次给与1-3μg，每周用药2次，透析后用药，用量可根据血iPTH水平确定。如iPTH为250-600pg/dl，在每次透析结束时，给与1-2μg；如病情较重，甲状旁腺明显增大，且iPTH达到500-1000pg/dl，钙三醇用量为2-4μg，有时需用药数月。如iPTH高于1000pg/dl，用量为4-6μg。

注意最终将iPTH降至150-300pg/dl左右为宜，过低可导致组织学再生不良性骨病。

高钙血症和高磷血症是大剂量脉冲式给药的常见并发症，用低钙透析液和(或)Sevelamer对于降低高钙血症的发生率可能会有帮助。明显增大的甲状旁腺已不可能复原，需外科行甲状旁腺切除术。

三 、 贫血

由于血红蛋白减少可导致携氧能力减弱和心输出量增加，进而导致左心室肥厚（LVH）和运动能力降低、凝血功能障碍、免疫功能受损、认知能力减弱和性功能减低等。

促红细胞生成素（EPO）产生不足，是引起终末期肾病（ESRD）患者贫血的主要原因。应在透析前患者的肌酐清除率低于35ml/min及血红细胞比容在30%-33%时开始治疗。美国国家肾脏病基金会透析与质量初探（NKF-DOQI）中的贫血治疗指南建议，透析患者血细胞比容的治疗目标值是达到33%-36%。应用rHuEPO的合理起始剂量为80-120U/kg，皮下注射，每周2次。如采用静脉内注射，起始剂量则为120-180U/kg，每周3次。治疗目标：3个月内达到血细胞比容的目标值。但应避免上升过快引起高血压或癫间发作及瘘口堵塞甚至血栓形成的危险。

对rHuEPO治疗反应欠佳的最主要因素是铁缺乏。可因功能性铁缺乏、失血、吸收减少、慢性炎症的作用引起。缺铁的诊断：1 ．对rHuEPO治疗有一定反应，血清铁蛋白低于100μg/ml，或转铁蛋白饱和度低于20% ，2 ．血清铁蛋白低于300μg/ml，或转铁蛋白饱和度低于30%。

用药情况 ：

1． 口服补铁 常用药物包括硫酸亚铁、延胡索酸亚铁或葡萄酸亚铁，每天200mg元

素铁，饭前1小时服用效果最好。

2．静脉注射铁剂 常用药包括右旋糖酐铁和蔗糖铁（已在欧洲使用多年） ①在10次连续的血液透析时每次给药100mg，有些情况下可一次给与较大剂量（如500mg或更大剂量），② 每周给药25-100mg，一定要注意过敏反应；葡萄糖酸钠铁 每次给药125mg，共8次。

四、 细菌感染

透析患者的细菌感染常分为与穿刺部位有关的感染和与透析通路无关的感染。血液透析患者50%-80%的菌血症来自于穿刺部位的感染。股静脉插管超过3-7天，颈内静脉插管超过3周感染率明显升高；永久血管通路与静脉插管相比发生率低。临床表现为寒战和发热及菌血症。常见的与透析通路无关的感染包括泌尿感染、肺炎、腹腔内感染、结核、李斯特菌病、沙门菌败血症等

一般抗生素及其常用量：

1 ．青霉素类 氨苄青霉素0.5-2.0g q4-6h、羟氨苄青霉素500mg PO q8h、阿莫西林、阿洛西林3g q4-6h。

2 ．头孢菌素类 头孢克罗0.25-0.5g PO q8h、头孢哌酮2g q12h、头孢噻污钠1-2g q6h、头孢西丁1-2g q4-6h、头孢氨苄0.25-1.0g POq6h、头孢他定0.5-2.0g q8-12h、头孢拉定0.5g PO q6h。

3 ．氨基糖苷类 庆大霉素1.5g/kg q8h、阿米卡星、奈替米星1.3-2.2mg/kg q8h。

4 ．大环内酯类 红霉素500mg q6h、克拉霉素 250-500mg q12h、阿奇霉素500mg qd。

5 ．奎诺酮类 诺氟沙星、环丙沙星500mg PO q12h、依诺沙星200-400mg q12h、左氧氟沙星 500mg qd。

6 ．其他抗菌药 万古霉素1g q12h、利福平600mg qd等。

（李珣、付芳婷）