安全培训教育表
申请类别： □初始教育 □继续教育 学习班地址： 姓 名 身份证地址 出生年月日 身份证号 学 历 企业类型 职务 性别 贴相片 省 市（县） 年 月 日 专业技术职称 危化 （□生产 □经营 □储存 □使用） 从事本行□非煤矿山 □烟花爆竹 □普通 □建筑 □交通 □电力 □其他 □5年以下 □5—10年 □10—15 年 □15年以上 业时间 单位全称 通讯地址 电 话 传真 邮编 手机 （必填） 此栏仅限继续教育人员填写 原证书 编 号 单位审核 发证机关 发证日期 经审核，该同志所提供的资料真实、准确，符合本次学习对象要求。 单位盖章 经办人签名： 年 月 日 培训 考核 部门 意见 证书编号 单位盖章 年 月 日 注：各种证明文件复印件（验原件）请附在表格背面（详见学员拟参加的培训班文件同志要求） 。
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