以分泌性中耳炎为首发症状的肉芽肿性多血管炎的临床分析

的临床分析郝香月1郑茵2易英1龙孝斌1【摘要】目的分析以分泌性中耳炎为首发症状的肉芽肿性多血管炎的临床特征及误诊原因，探讨其早期诊 断及治疗方法。方法 回顾性分析2例以分泌性中耳炎为首发症状的肉芽肿性多血管炎患者的临床表现、疾病的 迁延、诊治经过及预后。结果2例患者均以分泌性中耳炎为首发症状，首次就诊时仅表现为听力下降、耳鸣及耳

闷;查体见鼓膜完整，充血、增厚;纯音测听示传导性或混合性听力下降;患耳鼓室导抗图为B型;颖骨CT可见中

耳及乳突内低密度影，无明确骨质破坏。按分泌性中耳炎治疗后,患者症状无明显缓解，且逐渐出现其它系统及全 身症状。通过抗中性粒细胞胞浆抗体（anti—neutrophilog toplasinic antibodies, ANCA）检测及组织病理学检查，2

例患者均确诊为肉芽肿性多血管炎，给予糖皮质激素及环磷酰胺联合治疗。病例1患者治疗后存活14个月，病例

2患者确诊并治疗9个月，目前仍于当地医院规律治疗中。结论 以分泌性中耳炎为首发症状的肉芽肿性多血管

炎症状缺乏特异性，故易误诊、漏诊;ANCA检测和组织病理学检查是确诊依据;规范化的糖皮质激素联合环磷酰

胺治疗有显著疗效，可改善该病患者的预后,提高生存率。【关键词】肉芽肿性多血管炎；分泌性中耳炎；临床特征；治疗DOI：10. 3969/j. issn. 1006 —7299. 2019. 04. 022网络出版时间\"019/1/30 16：37:.1391. R. 20190129. 2223. 032. html【中图分类号】R764. 21

【文献标识码】A【文章编号】1006 — 7299（2019）04 — 0434 — 04肿性 !granulomatosiswithpolyan-泌物，乳突、鼓窦、鼓窦入口粘膜增生、肥厚。术后中

giitis,GPA ）既往称为韦格纳肉芽肿（Wegener + s

granulomatosis，WG），是一种免疫介导的坏死性肉芽 肿性血管炎，主要累及上、下呼吸道和肾脏。该病临 床表现多样,典型的GPA常以头颈部症状为首诊表

耳病变组织病理检查示慢性炎症。术后予以抗感染

， 左耳听力 高， 耳鸣无改 （ 院2 个月后,患者因“发热4日”再次入院，体温波动于38.0

〜39.0 °C,伴鼻塞、涕中带血、咳嗽、咳痰、头痛、盗

现。以耳部为首发症状者约占33%.1/,且症状缺乏特 异性，故易被耳鼻喉科医生误诊、漏诊而延误治疗。

汗等症状。血常规：白细胞计数15.59X10/L,中 性粒细胞百分比80.7%；血沉69 mm/h；超敏C反

现对近年来诊治的2例以分泌性中耳炎为首发症状 的肉芽肿性多血管炎的临床资料分析报告如下。应蛋白91. 7 mg/L。胸部CT显示双肺多发小斑片 状、条片状密度增高影，考虑炎症（图2）。给予抗感 染、止咳化痰、退热等治疗后，患者仍反复发热。入 院后3天行CT引导下经皮肺穿刺活检术,病理结

1临床资料病例1,患者男,0岁，因“左耳听力下降伴耳鸣

2月余”于2012年5月22日入院。患者入院前2

个月无明显诱因出现左耳听力下降，伴间歇性低调 耳鸣。查体见左耳鼓膜完整、增厚、淡红色充血;纯

果示肉芽肿形成。因怀疑GPA可能，查胞浆型抗 中性粒细胞胞浆抗体（anti —neutrophil cytoplasmic

antibodies,—ANCA）阳性，抗蛋白酶3抗体（PR3 一ANCA）3十。鼻内镜检查示鼻腔粘膜糜烂，触之

音测听示左耳言语频率平均气导听阈为43 dB HL, 气骨导差为33 dB；左耳鼓室导抗图为B型；颛骨

易出血，表面有干血痂，左侧咽鼓管圆枕肿大;鼻腔 黏膜病理检查可见血管炎及肉芽肿形成，符合肉芽

CT检查示左侧鼓膜较对侧稍厚，中耳腔积液，左侧 乳突小房内可见液性密度影，未见明确骨质破坏（图

1）;鼻内镜、胸片、心电图、实验室检查均未见明显异

肿性多血管炎改变（图3）o确诊为GPA,转入风湿 免疫科予以糖皮质激素冲击（甲强龙0.5 g/d,连用

常。诊断为“分泌性中耳炎（左）”。在全麻下行左耳 改良乳突根治术，术中见左侧乳突气房内含粘性分1南方医科大学珠江医院耳鼻咽喉头颈外科（广州510282）；2南方医科大学深圳医院耳鼻咽喉头颈外科

通讯作者:龙孝斌（Email ：longfengxb@126. com）3 d,随后逐渐减量至40 mg/d维持）联合环磷酰胺

（1 g/次，每月一次）治疗，同时予改善循环、抗骨质 疏松、保护胃黏膜等对症治疗。患者症状好转，肺部

病变较前吸收减小，炎症指标恢复正常。出院后继 续予激素及免疫抑制剂治疗，门诊定期复诊。患者

听力学及言语疾病杂志 2019 年第 27 卷第 4 期 Journal of Audiology and Speech Pathology 2019. Vol 27. No. 4435于2013年1月5日因“头痛、声嘶、饮水呛咳5日” 再次入院。查体见悬雍垂偏向右侧,左侧软腭抬升 减弱、咽反射消失、舌后1/3味觉减退。电子喉镜示

已确诊9个月，于当地医院规律治疗中。2讨论韦格纳肉芽肿(Wegener's granulomatosis,

左侧声带麻痹。胸部CT见双下肺病变增大，多个 空洞样病变。颅脑MRI、颅脑磁共振血管成像

WG)在1936年首次由Friedrich Wegener详细描 述，并于2011年由美国风湿病学会、美国肾脏病学 会及欧洲风湿病学会联合更名为“肉芽肿性多血管 炎(granulomatosis with polyangiitis, GPA

(MRA)、心电图、脑电图未见异常。炎性指标升高，

胞浆型抗中性粒细胞胞浆抗体(c—ANCA)阳性,抗

蛋白酶3抗体(PR3 — ANCA)3 + ；脑脊液压力升 GPA的临床表现复杂多样，可累及全身各个系统和 器官，但63%〜73%的GPA患者的首发症状与头

高、蛋白升高。考虑为肉芽肿性多血管炎并神经系 统浸润,给予激素、免疫抑制剂、抗感染治疗，并行甲 颈部器官受累有关囚。因此，耳鼻喉科医生对肉芽 氨蝶吟、地塞米松鞘内注射。患者症状好转后出院。

半年后患者再次因“发热、咳嗽1日”入院，痰培养提 示曲霉菌属真菌生长。考虑韦格纳肉芽肿并肺部真

菌感染，予抗真菌药、抗生素、糖皮质激素等治疗。 患者病情仍控制不佳并持续恶化，出现感染性休克、

多器官功能障碍,最终抢救无效死亡。病例2，患者男，32岁，因“右耳闷胀伴听力下降

1月”入院。患者1个月前无明显诱因出现右耳闷

胀感，伴右耳听力渐进性下降，时有低调嗡嗡样耳 鸣。在外院按“分泌性中耳炎”口服药物治疗2周

后，出现右耳痛、眩晕、鼻塞、流脓涕、涕中带血、发 热，于外院住院治疗，耳内镜见右侧鼓膜充血、肿胀， 结构不清。纯音测听示右耳言语频率平均气导听阈 为8& 3 dB HL,平均骨导听阈为56. 7 dB HL；右耳

鼓室导抗图为B型。头颅CT见右侧中耳乳突炎& 双侧筛窦、蝶窦、上颌窦、右侧额窦炎。胸部X片示 左肺门可疑类圆形透亮区，考虑伪影可能。尿常规:

隐血2+,葡萄糖3 + ,蛋白1 +。予右侧鼓膜切开 术,术中情况不详,术后中耳病变组织活检示炎性病 变。术后患者症状无缓解，遂转入我科继续治疗。

患者入院后反复发热，体温波动于36.6〜39.5 °C, 逐渐出现咳嗽、咳痰、咯血、上腹痛、乏力等症状。血 常规：白细胞9.9 X 109/L,中性粒细胞百分比

79.3%；超敏C反应蛋白164mg/L。尿常规:隐血

3+,葡萄糖1+,蛋白1+。查体见右侧外耳道淡黄 色分泌物,右侧鼓膜紧张部穿孔,松弛部充血，结构 不清。头颈部磁共振示右侧中耳乳突炎;右侧咽鼓

管圆枕肿大;全组副鼻窦炎(图4)(胸部CT示双 肺多发结节(图5)。鼻腔粘膜病理检查可见血管纤 维素性坏死，淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞浸润

(图6)。考虑全身性疾病，请风湿免疫科会诊，完善

ANCA检测,结果示c—ANCA阳性,PR3 —ANCA 阳性,确诊为GPA。转入风湿免疫科予以糖皮质激

素冲击(甲强龙0. 5 g/d,连用3 d,随后逐渐减量至 40 mg/d维持)联合环磷酰胺(lg/次，每月一次)及

丙种球蛋白治疗，同时予对症支持治疗。患者目前

肿性多血管炎的初诊起关键性作用。鼻腔及鼻窦是头颈部最常见的受累部位，但

6%\"56%的GPA患者存在耳部症状⑷，且耳部不 适可为GPA唯一及最初表现。分泌性中耳炎是

GPA最常见的耳部表现，其原因可能为鼻腔、鼻咽

咽鼓 生导 咽鼓 功能障碍。此外，中耳黏膜和乳突气房受累可引起慢性化脓性 中耳炎;耳蜗血管炎、耳蜗免疫复合物沉积、肉芽组

织压迫耳蜗神经可导致感音神经性或混合性听力下

降;当免疫复合物沉积在前庭或中枢神经系统发生 多神经炎时，患者可出现眩晕；8%〜10%的GPA

患者可出现面瘫囚。文中2例患者首诊时仅有听力 下降、耳鸣、耳闷等耳部症状且症状缺乏特异性,故

初诊时诊断为分泌性中耳炎，治疗后症状无明显好

转,随着病情进展，患者耳部症状加重且逐渐累及鼻 腔、鼻窦、呼吸道、胃肠道并出现全身症状。可见,

GPA早期易误诊为分泌性中耳炎。当怀疑患者可能是GPA时，应尽快完善组织

病理学检查及实验室检查。病理检查是GPA确诊 的重要依据，其特征主要为坏死性肉芽肿和血管炎,

两者既可同时出现也可单独存在。常见的取活检部

位包括鼻、肺、肾及皮肤等处的病变组织，中耳标本

因组织量少通常为慢性非特异性炎症表现，鼻腔、鼻 窦因其取样范围广泛是头颈部取材的最佳部位。然

而，多达50%的活检标本结果可能是非诊断性的, 必要时可重复活检或行肺、肾活检。本文2例病例 ，1 鼻 和 活检 诊，

1 仅鼻 活检 诊。 2 耳 活检均为慢性症病 ， 此

耳术 未诊断为 GPA， 也 导致误诊的原因之一。GPA患者常规实验室检查结

无 性， 为 性指 高。 抗 性粒胞浆抗体(ANCA)是一种以中性粒细胞和单核细胞

胞浆成份为靶抗原的自身抗体，是GPA的特异性

血清标志物。应用间接免疫荧光法(IIF)可将

ANCA分为:胞浆型ANCA(c — ANCA)和核周型

ANCA(p—ANCA),前者的靶抗原主要是蛋白酶3436听力学及言语疾病杂志 2019 年第 27 卷第 4 期 Journal of Audiology and Speech Pathology 2019. Vol 27. No. 4图1病例1裁骨CT左侧中耳乳突腔内见液性密度影，未见明确骨质破坏图2病例1胸部CT 右肺上叶后段不规则密度增高影图3病例1鼻腔粘膜病理切片(HE X40)血管增生，壁增厚,可见淋巴细胞、中性粒细胞浸润，周边可见较多的多核巨细胞反应，肉 芽肿图4病例2颍骨MRI双侧上颌窦、右侧乳突内见斑片状长T2信号，提示右侧中耳乳突炎,双侧上颌窦炎图5病例2胸部CT左肺下叶背段类圆形密度增高影图6病例2鼻腔粘膜病理切片(HE X40)淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞等浸润，可见血管纤维素性坏死(PR3),而后者的靶抗

常见。c—ANCA诊断GPA 体(PR3 —ANCA)是GPA 和PR3 —ANCA可将诊断GPA

物酶(MP0)为性高达80%〜诊为GPA,主要予 激素联合 胺治程中,病例2 神经和舌咽

病情平稳;而病例1

100%,其滴度 病的活动度 。抗 3抗肿性

无效 。

系统 ，左 走性抗体。利用IIF度及敏感性累 曲 染，最 疗和ELISA(酶联 吸附 )同时检测c—ANCA 激素和 胺 极大地改 GPA ，但是继发感染成为了染曲 ，

抗分别提高到超过98%和90%6。 2 理学检查和c — ANCA、PR3 — ANCA检

c—合GPA患者死亡的主要原因之一GPA很 功8。因此，如何平衡复发需

综 在临床

ANCA及PR3 —ANCA均为阳性。因此, 病

可为GPA的早期诊断 主要 。。GPA

会在1 率，超过90%

为主要

很差，若不及时治疗,82 %的，规范 可得到

高了 GPA的生存循证医学显示，以分泌性中耳炎为首发症 GPA诊率高，因此耳鼻喉科医师须提高对该病的早期诊断，规范化、个体

病的认识。临床症状、影像学检查、ANCA检测、病 理检查有助

治效地 病 进展， 改

激素联合 胺

方案。目 耳受累

。

GPA有显著疗效，生物 如, 诊断为目的。抗TNF—a、大 球 也开始3参考文献1

Ferlito A, Devaney HO, Anniko M, et al. Otological Wegeness

GPA。对 ，不 诊断不

进行手术 ，者 进展。根

耳手术

2 早期，治疗效果不明显临床

granulomatosis at the time of initial presentation: a potential diag­nostic dilemma[J]. Acta Otolaryngc)l, 2003,123:675.2 Falk RJ, Gross WL, Guillevin L, et al. Granulomatosis with—

polyangiitis( Wegener's) ： an atemative name for Wegener's

病 、影像学检最后查、ANCA检测、组织病理学检查，该2

granulomatosis.J/.ArthritisRheum 2011 63863.听力学及言语疾病杂志 2019 年第 27 卷第 4 期 Journal of Audiology and Speech Pathology 2019. Vol 27. No. 4437.综述.辅一元音节双耳分听研究进展*高少华1赵航1 Kim Hakyung1万勤】黄昭鸣1DOI：10. 3969/j. issn. 1006 — 7299. 2019. 04 023网络出版时间\"019/4/10 16)6网络出版地址:http：//kns. cnki. net/kcms/detail/42. 1391 R. 20190409. 0900. 006. html【中图分类号】H01&4

【文献标识码】A 【文章编号】1006 — 7299(2019)04 — 0437 — 06双耳分听是心理学、言语科学、语言学以及脑科 发现了言语处理的右耳优势(right ear advantage,

学等研究领域一种常见的无创实验范式,指通过耳

机向受试者两耳间同时发出不同的听觉刺激(如言 语声、自然声或音乐声))听者根据测试者要求汇报 其中一耳或两耳各自听到的声音。双耳分听作为一

REA),上述两位研究者的听觉材料均采用数字序 列的形式。随后，研究者开始关注其他类型声音信 息的双耳分听，如简短的旋律和喷呐信号，发现对于

这类非言语刺激，受试者会在左耳表现出更高的准 确性，即左耳优势而非右耳优势。为了探索大脑半 球听觉信号感知的功能特异性，并进一步了解是否 所有语音成分(如辅音、元音)都是以相同的方式在

项了解脑功能或听觉言语系统的偏侧性以及声音信 息处理的半球间分工的研究手段，已有超过50年的 历史。而辅一元(consonant — vowel, CV )音节作为

双耳分听测试中最常见的言语刺激，因其操作便捷 大脑中接受处理，辅一元音节的双耳分听范式应运

和无创等优点，是目前国内外研究脑功能或者听觉 言语系统偏侧化的重要实验范式。为了梳理和便于

而生。Shankweiler等在1967年最先开始使用这种 范式,实验中让受试者双耳接收成对的音节,每个呈

了解CV音节双耳分听的基本特点、应用领域及其

现试次(trial)后让受试者报告听到的是哪个音节,

价值和作用，本文主要将国内外关于CV音节双耳

结果显示辅音的REA效应显著而元音的REA不 显著,作者认为辅音音节的感知中可能包括了对辅 音特征进行分析的过程。这也为后续研究不同类型

分听的研究从研究对象、测试材料、研究方法、影响 因素以及临床应用等方面进行整理和总结，对这一

领域的研究进行综述，以期为后续相关研究提供参 考和借鉴。的CV音节双耳分听奠定了基础，因而19世纪70 年代开始,CV音节范式成为流行的双耳分听范式, 研究表明其具有良好的信度和效度。在效度方面,

1双耳分听研究的发展历史Broadbent 1954年首次用双耳刺激呈现模式研

究注意和注意转移，开拓了利用双耳分听研究注意 力的先河。而后Kimural961年利用双耳分听率先

其在反映右耳左脑优势(REA)的效力上具有独特 作用，已有研究验证了 CV音节双耳分听与Wada 测试.］以及脑半球启动效应(hemispheric priming) 的方法囚在研究偏侧化差异的结果上有很好的一致

* 教育部人文社科基金青年项目(15YJC880142)1华东师范大学教育学部教育康复学系(上海200062)

通讯作者:万勤(Email: 494683518@qq. com)性；Wexler等(1985)还验证了由CV音节双耳分听 衍生出的辅一元一辅(consonant― vowel― conso­

nant, CVC) 音节双耳分听实验的效度,发现这种改6王军，秦永.韦格纳肉芽肿耳鼻咽喉一头颈部表现及其诊治进

3 Srouji IA，Andrews P，Edwards C, et al. Patterns of presenta­tion and diagnosis of patients with Wegener's granulomatosis: ENT aspects [J]. Journal of Laryngology & Otology, 2007, 121：653.展.].中华耳科学杂志，2009,7:300.7 Luqmani R, Suppiah R, Edwards CJ,et al. Mortality in We­

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)(本文编辑李翠娥)

Immunopathology & Pharmacology,201629: 151.