工程名称：邛崃市地质灾害工程治理灾后恢复重建项目施工三标段 工程部位:1#谷坊坝坝体 分项工程名称:模版安装 合同号: 所属分部工程名称：1＃谷坊坝 承包单位：四川省地质工程勘察院 监理单位：地矿眉山工程勘察院 №：施： 保证 项目 1、安装现浇结构的上层模板及其支架时，下层楼板应具有承受上层荷载的承载能力,或加设支架上 2、在涂刷模板隔离剂时，不得沾污钢筋和混凝土接槎处 3、底模及其支架拆除时的混凝土强度应符合设计要求 4、侧模拆除时的混凝土强度应能保证其表面及棱角不受损伤 5、模板拆除时，不应对楼层形成冲击荷载 项次 检查项目 规定值或 允许偏差 5mm ±10mm 6mm 2mm 5mm 检查结果 检查方法 检查点数 查现场检验表 查现场检验表 查现场检验表 查现场检验表 查现场检验表 40 40 40 40 40 200 合格点数 38 36 36 38 38 186 合格率（﹪） 规定分 30 20 25 10 15 100 实得分 质量评定
1 实 测 项 目 4 5 2 3 轴线位置 截面内部尺寸 层高垂直度 相邻两板表面高差 表面平整度 合 计 95 90 90 95 95 28。50 18.00 22.50 9.50 14.25 92.75 减分 0.5 0。5 模板连接平整、牢固,浇注混凝土时稳固、牢靠。 外观鉴定 1、模板、架管及扣件合格证 2\\模板工程施质量评定表 工程质量等级评定： 得分: 91。75 质量等级:优良 承包单位自检评定 质检员： 技术负责人： 单位负责人： 日期： 年 月 日 质量保证资料 减分 模板工程质量检验评定表
工程名称：邛崃市地质灾害工程治理灾后恢复重建项目施工三标段 工程部位：1#谷坊坝护坦 分项工程名称:模版安装 合同号: 所属分部工程名称：1＃谷坊坝 承包单位：四川省地质工程勘察院 监理单位：地矿眉山工程勘察院 №：施：
保证 项目 1、安装现浇结构的上层模板及其支架时,下层楼板应具有承受上层荷载的承载能力，或加设支架上 2、在涂刷模板隔离剂时，不得沾污钢筋和混凝土接槎处 3、底模及其支架拆除时的混凝土强度应符合设计要求 4、侧模拆除时的混凝土强度应能保证其表面及棱角不受损伤 5、模板拆除时，不应对楼层形成冲击荷载 项次 检查项目 规定值或 允许偏差 5mm ±10mm 6mm 2mm 5mm 检查结果 检查方法 检查点数 查现场检验表 查现场检验表 查现场检验表 查现场检验表 查现场检验表 20 20 20 20 20 100 合格点数 18 19 18 19 19 93 合格率(﹪） 规定分 30 20 25 10 15 100 质量评定 实得分 1 实 测 项 目 4 5 2 3 轴线位置 截面内部尺寸 层高垂直度 相邻两板表面高差 表面平整度 合 计 0。90 0。95 0。90 0.95 0.95 27。00 19.00 22.50 9。50 14。25 92.25 减分 0。5 0。5 模板连接平整、牢固，浇注混凝土时稳固、牢靠. 外观鉴定 1、模板、架管及扣件合格证 2\\模板工程施质量评定表 工程质量等级评定： 得分: 91.25 质量等级：优良 承包单位自检评定 质检员： 技术负责人: 单位负责人： 日期： 年 月 日 质量保证资料 减分 模板工程质量检验评定表
工程名称：邛崃市地质灾害工程治理灾后恢复重建项目施工三标段 工程部位：2#谷坊坝坝体 分项工程名称：模版安装 合同号: 所属分部工程名称:2#谷坊坝 承包单位：四川省地质工程勘察院 监理单位：地矿眉山工程勘察院 №：施：
保证 项目 1、安装现浇结构的上层模板及其支架时，下层楼板应具有承受上层荷载的承载能力，或加设支架上 2、在涂刷模板隔离剂时，不得沾污钢筋和混凝土接槎处 3、底模及其支架拆除时的混凝土强度应符合设计要求 4、侧模拆除时的混凝土强度应能保证其表面及棱角不受损伤 5、模板拆除时，不应对楼层形成冲击荷载 项次 检查项目 规定值或 允许偏差 5mm ±10mm 6mm 2mm 5mm 检查结果 检查方法 检查点数 查现场检验表 查现场检验表 查现场检验表 查现场检验表 查现场检验表 40 40 40 40 40 200 合格点数 38 37 38 36 36 185 合格率(﹪） 规定分 30 20 25 10 15 100 质量评定 实得分 1 实 测 项 目 4 5 2 3 轴线位置 截面内部尺寸 层高垂直度 相邻两板表面高差 表面平整度 合 计 95 92.5 95 90 90 28。50 18。50 23.75 9。00 13.50 93.25 减分 0.5 0.5 模板连接平整、牢固，浇注混凝土时稳固、牢靠。 外观鉴定 1、模板、架管及扣件合格证 2\\模板工程施质量评定表 工程质量等级评定： 得分： 92.25 质量等级：优良 承包单位自检评定 质检员： 技术负责人： 单位负责人： 日期： 年 月 日 质量保证资料 减分 模板工程质量检验评定表
工程名称:邛崃市地质灾害工程治理灾后恢复重建项目施工三标段 工程部位：2#谷坊坝护坦 分项工程名称：模版安装 合同号： 所属分部工程名称：2＃谷坊坝 承包单位:四川省地质工程勘察院 监理单位：地矿眉山工程勘察院 №：施：
保证 项目 1、安装现浇结构的上层模板及其支架时，下层楼板应具有承受上层荷载的承载能力，或加设支架上 2、在涂刷模板隔离剂时，不得沾污钢筋和混凝土接槎处 3、底模及其支架拆除时的混凝土强度应符合设计要求 4、侧模拆除时的混凝土强度应能保证其表面及棱角不受损伤 5、模板拆除时,不应对楼层形成冲击荷载 项次 检查项目 规定值或 允许偏差 5mm ±10mm 6mm 2mm 5mm 检查结果 检查方法 检查点数 查现场检验表 查现场检验表 查现场检验表 查现场检验表 查现场检验表 20 20 20 20 20 100 合格点数 19 18 18 17 19 91 合格率（﹪） 规定分 30 20 25 10 15 100 质量评定 实得分 1 实 测 项 目 4 5 2 3 轴线位置 截面内部尺寸 层高垂直度 相邻两板表面高差 表面平整度 合 计 95 90 90 85 95 28.5 18 22.5 8。5 14.25 91。75 减分 0.5 0。5 模板连接平整、牢固，浇注混凝土时稳固、牢靠. 外观鉴定 1、模板、架管及扣件合格证 2\\模板工程施质量评定表 工程质量等级评定： 得分： 90.75 质量等级：优良 承包单位自检评定 质检员： 技术负责人： 单位负责人: 日期： 年 月 日 质量保证资料 减分 模板工程质量检验评定表
工程名称：邛崃市地质灾害工程治理灾后恢复重建项目施工三标段 工程部位：3#谷坊坝坝体 分项工程名称:模版安装 合同号： 所属分部工程名称：3＃谷坊坝 承包单位：四川省地质工程勘察院 监理单位:地矿眉山工程勘察院 №:施：
保证 项目 1、安装现浇结构的上层模板及其支架时，下层楼板应具有承受上层荷载的承载能力，或加设支架上 2、在涂刷模板隔离剂时，不得沾污钢筋和混凝土接槎处 3、底模及其支架拆除时的混凝土强度应符合设计要求 4、侧模拆除时的混凝土强度应能保证其表面及棱角不受损伤 5、模板拆除时，不应对楼层形成冲击荷载 项次 检查项目 规定值或 允许偏差 5mm ±10mm 6mm 2mm 5mm 检查结果 检查方法 检查点数 查现场检验表 查现场检验表 查现场检验表 查现场检验表 查现场检验表 40 40 40 40 40 200 合格点数 37 39 37 38 37 188 合格率（﹪） 规定分 30 20 25 10 15 100 质量评定 实得分 1 实 测 项 目 4 5 2 3 轴线位置 截面内部尺寸 层高垂直度 相邻两板表面高差 表面平整度 合 计 92.5 97.5 92.5 95 92。5 27。75 19.5 23。125 9。5 13。875 93。75 减分 0.5 0。5 模板连接平整、牢固，浇注混凝土时稳固、牢靠。 外观鉴定 1、模板、架管及扣件合格证 2\\模板工程施质量评定表 工程质量等级评定： 得分: 92。75 质量等级：优良 承包单位自检评定 质检员： 技术负责人： 单位负责人： 日期： 年 月 日 质量保证资料 减分 模板工程质量检验评定表
工程名称：邛崃市地质灾害工程治理灾后恢复重建项目施工三标段 工程部位：3＃谷坊坝护坦 分项工程名称：模版安装 合同号: 所属分部工程名称:3#谷坊坝 承包单位：四川省地质工程勘察院 监理单位:地矿眉山工程勘察院 №：施：
保证 项目 1、安装现浇结构的上层模板及其支架时，下层楼板应具有承受上层荷载的承载能力，或加设支架上 2、在涂刷模板隔离剂时，不得沾污钢筋和混凝土接槎处 3、底模及其支架拆除时的混凝土强度应符合设计要求 4、侧模拆除时的混凝土强度应能保证其表面及棱角不受损伤 5、模板拆除时,不应对楼层形成冲击荷载 项次 检查项目 规定值或 允许偏差 5mm ±10mm 6mm 2mm 5mm 检查结果 检查方法 检查点数 查现场检验表 查现场检验表 查现场检验表 查现场检验表 查现场检验表 20 20 20 20 20 100 合格点数 18 19 17 17 18 89 合格率(﹪） 规定分 30 20 25 10 15 100 质量评定 实得分 1 实 测 项 目 4 5 2 3 轴线位置 截面内部尺寸 层高垂直度 相邻两板表面高差 表面平整度 合 计 90 95 85 85 90 27 19 21.25 8。5 13。5 89。25 减分 0。5 0.5 模板连接平整、牢固,浇注混凝土时稳固、牢靠。 外观鉴定 1、模板、架管及扣件合格证 2\\模板工程施质量评定表 工程质量等级评定： 得分： 88.25 质量等级：优良 承包单位自检评定 质检员： 技术负责人: 单位负责人： 日期： 年 月 日 质量保证资料 减分 模板工程质量检验评定表
工程名称：邛崃市地质灾害工程治理灾后恢复重建项目施工三标段 工程部位:4＃谷坊坝坝体 分项工程名称：模版安装 合同号： 所属分部工程名称：4＃谷坊坝 承包单位：四川省地质工程勘察院 监理单位:地矿眉山工程勘察院 №：施:
保证 项目 1、安装现浇结构的上层模板及其支架时，下层楼板应具有承受上层荷载的承载能力，或加设支架上 2、在涂刷模板隔离剂时，不得沾污钢筋和混凝土接槎处 3、底模及其支架拆除时的混凝土强度应符合设计要求 4、侧模拆除时的混凝土强度应能保证其表面及棱角不受损伤 5、模板拆除时,不应对楼层形成冲击荷载 项次 检查项目 规定值或 允许偏差 5mm ±10mm 6mm 2mm 5mm 检查结果 检查方法 检查点数 查现场检验表 查现场检验表 查现场检验表 查现场检验表 查现场检验表 40 40 40 40 40 200 合格点数 39 36 37 37 36 185 合格率（﹪) 规定分 30 20 25 10 15 100 质量评定 实得分 1 实 测 项 目 4 5 2 3 轴线位置 截面内部尺寸 层高垂直度 相邻两板表面高差 表面平整度 合 计 97.5 90 92。5 92。5 90 29。25 18 23。125 9。25 13.5 93。125 减分 0。5 0。5 模板连接平整、牢固，浇注混凝土时稳固、牢靠. 外观鉴定 1、模板、架管及扣件合格证 2\\模板工程施质量评定表 工程质量等级评定： 得分： 92。125 质量等级：优良 承包单位自检评定 质检员: 技术负责人： 单位负责人: 日期： 年 月 日 质量保证资料 减分 模板工程质量检验评定表
工程名称：邛崃市地质灾害工程治理灾后恢复重建项目施工三标段 工程部位：4＃谷坊坝护坦 分项工程名称：模版安装 合同号: 所属分部工程名称：4＃谷坊坝 承包单位:四川省地质工程勘察院 监理单位：地矿眉山工程勘察院 №：施：
保证 项目 1、安装现浇结构的上层模板及其支架时,下层楼板应具有承受上层荷载的承载能力，或加设支架上 2、在涂刷模板隔离剂时，不得沾污钢筋和混凝土接槎处 3、底模及其支架拆除时的混凝土强度应符合设计要求 4、侧模拆除时的混凝土强度应能保证其表面及棱角不受损伤 5、模板拆除时,不应对楼层形成冲击荷载 项次 检查项目 规定值或 允许偏差 5mm ±10mm 6mm 2mm 5mm 检查结果 检查方法 检查点数 查现场检验表 查现场检验表 查现场检验表 查现场检验表 查现场检验表 20 20 20 20 20 100 合格点数 17 18 18 17 16 86 合格率(﹪） 规定分 30 20 25 10 15 100 质量评定 实得分 1 实 测 项 目 4 5 2 3 轴线位置 截面内部尺寸 层高垂直度 相邻两板表面高差 表面平整度 合 计 85 90 90 85 80 25.5 18 22.5 8.5 12 86.5 减分 0.5 0.5 模板连接平整、牢固，浇注混凝土时稳固、牢靠。 外观鉴定 1、模板、架管及扣件合格证 2\\模板工程施质量评定表 工程质量等级评定： 得分： 85.5 质量等级：优良 承包单位自检评定 质检员： 技术负责人： 单位负责人： 日期: 年 月 日 质量保证资料 减分 模板工程质量检验评定表
工程名称:邛崃市地质灾害工程治理灾后恢复重建项目施工三标段 工程部位：防冲肋坎 分项工程名称:模版安装 合同号： 所属分部工程名称：排导槽 承包单位：四川省地质工程勘察院 监理单位：地矿眉山工程勘察院 №：施：
保证 项目 1、安装现浇结构的上层模板及其支架时,下层楼板应具有承受上层荷载的承载能力,或加设支架上 2、在涂刷模板隔离剂时，不得沾污钢筋和混凝土接槎处 3、底模及其支架拆除时的混凝土强度应符合设计要求 4、侧模拆除时的混凝土强度应能保证其表面及棱角不受损伤 5、模板拆除时，不应对楼层形成冲击荷载 项次 检查项目 规定值或 允许偏差 5mm ±10mm 6mm 2mm 5mm 检查结果 检查方法 检查点数 查现场检验表 查现场检验表 查现场检验表 查现场检验表 查现场检验表 40 40 40 40 40 200 合格点数 38 36 36 37 37 184 合格率(﹪） 规定分 30 20 25 10 15 100 质量评定 实得分 1 实 测 项 目 4 5 2 3 轴线位置 截面内部尺寸 层高垂直度 相邻两板表面高差 表面平整度 合 计 95 90 90 92。5 92。5 28。5 18 22.5 9.25 13.875 92。125 减分 0.5 0.5 模板连接平整、牢固,浇注混凝土时稳固、牢靠。 外观鉴定 1、模板、架管及扣件合格证 2\\模板工程施质量评定表 工程质量等级评定： 得分： 91.125 质量等级：优良 承包单位自检评定 质检员: 技术负责人： 单位负责人： 日期: 年 月 日 质量保证资料 减分 模板工程质量检验评定表
工程名称：邛崃市地质灾害工程治理灾后恢复重建项目施工三标段 工程部位：潜拦群 分项工程名称:模版安装 合同号: 所属分部工程名称:潜拦群 承包单位：四川省地质工程勘察院 监理单位：地矿眉山工程勘察院 №：施：
保证 项目 1、安装现浇结构的上层模板及其支架时，下层楼板应具有承受上层荷载的承载能力,或加设支架上 2、在涂刷模板隔离剂时,不得沾污钢筋和混凝土接槎处 3、底模及其支架拆除时的混凝土强度应符合设计要求 4、侧模拆除时的混凝土强度应能保证其表面及棱角不受损伤 5、模板拆除时,不应对楼层形成冲击荷载 项次 检查项目 规定值或 允许偏差 5mm ±10mm 6mm 2mm 5mm 检查结果 检查方法 检查点数 查现场检验表 查现场检验表 查现场检验表 查现场检验表 查现场检验表 40 40 40 40 40 200 合格点数 36 37 37 38 36 184 合格率(﹪） 规定分 30 20 25 10 15 100 质量评定 实得分 1 实 测 项 目 4 5 2 3 轴线位置 截面内部尺寸 层高垂直度 相邻两板表面高差 表面平整度 合 计 90 92。5 92.5 95 90 27 18.5 23。125 9.5 13。5 91。625 减分 0。5 0。5 模板连接平整、牢固，浇注混凝土时稳固、牢靠. 外观鉴定 1、模板、架管及扣件合格证 2\\模板工程施质量评定表 工程质量等级评定: 得分: 90。625 质量等级：优良 承包单位自检评定 质检员: 技术负责人： 单位负责人: 日期: 年 月 日 质量保证资料 减分
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