重要隐蔽工程验收

基础隐蔽工程验收申请单

工程名称：东莞市虎门港立沙岛沙尾水闸新建工程 合同编号：SSASSD109048911 致： 广东华迪工程建设监理有限公司 （监理单位） 我方已根据设计文件要求和施工合同的有关规定完成了 基础土方开挖 隐蔽工程，并经我单位“自检”合格，现申请验收。 承包单位：山东水利工程总公司 项目经理： 日 期：2013年12月13日 1、基础土方开挖单元工程(单元工程编码：HSW1-1-01)。 验收项目 及内容 2、检查项目和内容：地基清理和处理、取样检验、开挖尺寸、高程以及地质承载力。 验收时间 时 间： 年 月 日 及地点 地 点： 工地现场 自检资料及其他验收资料 1、重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表 2、检测试验报告 年 月 日 时 约定时间 监理单位：广东华迪工程建设监理有限公司 总监/监理代表：

重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表

单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 1、 自评意见： 施工 新建水闸基坑开挖预留保护层已挖除，建基面无乱石、树根、杂物，高程、尺寸检测合格，取样单位检验地质符合设计要求，水闸基础承载力可满足上部荷载要求。 自评意见 2、自评质量等级：合格 终检人员： （签 名） 监理抽查意见： 建基面无乱石、树根、杂物，干燥无积水，预留保护层已挖除，高程、尺寸、地质符合设计单位抽查要求，同意进行联合验收。 意见 监理工程师 ： （签 名） 1、核定意见： 联合经联合小组现场检查及查阅相关资料，预留保护层挖除，建基面清除干净，高程、尺寸、地小组质符合设计要求，同意验收。 核定意见 2、质量等级：合格 年 月 日 保留 意见 签 名： 1） 质编录 □ 备查2） 测量成果 □ 资料3） 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度等）  清单 4） 影像资料 □ 5） 其它（ ） □ 联 合 小 组 成 员 单 位 名 称 项目法人 监理单位 设计单位 施工单位 东莞市虎门港管理委员会 广东华迪工程建设监理有限公司 东莞市水利勘测设计院有限公司 山东水利工程总公司 职务、职称 签 名 东莞市虎门港立沙岛沙尾 水闸新建工程（HSW1） 基础开挖及处理(HSW1-1) 基础土方开挖(HSW1-1-01) 单元工程量 施工单位 自评日期 1299M；254㎡ 山东水利工程总公司 2013年12月13日 3注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在“□”内打“√”，如有其它资料应在括号内注明资料的名称。