玻璃体腔注射雷珠单抗与光动力疗法联合玻璃体腔注射雷珠单抗治疗特发性脉络膜新生血管的疗效比较

３６２中华眼底病杂志２０１３年７月第２９卷第４期（三！ｉ！！！堑！！里！塑！！坚！：！！！！！！！！：∑型：！！：塑！：！・论著・玻璃体腔注射雷珠单抗与光动力疗法联合玻璃体腔注射雷珠单抗治疗特发性脉络膜新生血管的疗效比较叶湘湘陈中山丁琴宋艳萍【摘要】目的比较单纯玻璃体腔注射雷珠单抗（ｒａｎｉｂｉｚｕｍａｂ，商品名Ｉ．ｕｃｅｎｔｉｓ）与光动力疗法（ＰＤＴ）随机对照临联合玻璃体腔注射雷珠单抗治疗特发性脉络膜新生血管（ＩＣＮＶ）的临床疗效及安全性。方法床前瞻性研究。经最佳矫正视力（ＢＣＶＡ）、全视网膜镜眼底检查、眼底血管造影及光相干断层扫描（ＯＣＴ）检查确诊的ＩＣＮＶ患者２７例２７只眼纳入研究。采用随机数表对患者随机分为２组。其中，单纯玻璃体腔注射雷珠单抗组（单纯药物注射治疗组）１３例１３只眼；ＰＤＴ治疗１周后玻璃体腔注射雷珠单抗组（联合治疗组）１４例１４只眼。单纯药物注射治疗组行玻璃体腔注射雷珠单抗０．５ｍｇ；联合治疗组参照ＰＤＴ治疗老年性黄斑变性研究制定的标准先行ＰＤＴ治疗，１周后行玻璃体腔注射雷珠单抗０．５ｍｇ。治疗后１、２、３、６、１２个月，采用治疗前相同的设备和方法检查ＢＣＶＡ、脉络膜新生血管（ＣＮＶ）渗漏以及视网膜厚度的变化。其中，ＢＣＶＡ转换为最小分辨角对数（１０９ＭＡＲ）视力。ＣＮＶ未完全闭合仍有渗漏者，则再次行玻璃体腔注射雷珠单抗治疗。２次玻璃体腔注射雷珠单抗治疗之间的最短间隔时间为１个月。结果２组患者治疗后视力较治疗前均有明显提高。治疗后１２个月，单纯药物注射治疗组患者平均ＩｏｇＭＡＲ视力为０．２２±０．１１，联合治疗组患者平均ＩｏｇＭＡＲ视力为０．２１±０．１２；２组患者平均ｌｏｇＭＡＲ视力比较，差异无统计学意义（￡一０．１８７，Ｐ一０．８５３）。眼底血管造影检查结果显示，单纯药物注射治疗组患者中１０例ＣＮＶ完全闭合，占７７．９２％；３例ＣＮＶ部分闭合，轻微荧光渗漏，占２３．０８％。联合治疗组患者中１２例ＣＮＶ完全闭合，占８５．７１％；２例ＣＮＶ部分闭合，轻微荧光渗漏，占１４．２９％。ＯＣＴ检查结果显示，２组患者治疗后ＣＮＶ强反射区域缩小，视网膜下积液吸收，黄斑区视网膜厚度下降。单纯药物注射治疗组患者黄斑区平均视网膜厚度为（１６７．９６士１０．６９）ｐｍ，联合治疗组患者黄斑区平均视网膜厚度为（１７１．６４±１１．３０）肛ｍ；２组患者平均视网膜厚度比较，差异无统计学意义（ｆ一一０．８８７，Ｐ一０．３８９）。单纯药物注射治疗组患者接受玻璃体腔注射的平均次数为（２．４±１．ｏ）次；联合治疗组患者接受玻璃体腔注射的平均次数为（１．５±０．７）次。两组患者接受玻璃体腔注射的平均次数比较，差异有统计学意义（ｆ一２．８２１，Ｐ一０．００９）。治疗及随访过程中，单纯药物注射治疗组患者中１例出现结膜下出血，其余患者未发现其他眼部及全身不良反应。结论单纯玻璃体腔注射雷珠单抗或ＰＤＴ联合玻璃体腔注射雷珠单抗均能减轻ＣＮＶ渗漏，降低视网膜厚度，改善ＩＣＮＶ患者视力，无严重的眼部和全身不良反应。ＰＤＴ联合玻璃体腔注射雷珠单抗治疗可减少玻璃体腔注射的次数。【关键词】脉络膜新生血管化／药物疗法；中图分类号：Ｒ７７４．１光化学疗法；抗体，单克隆／治疗应用；疗效比较研究Ｉｎｔｒａｖｉｔｒｅａｌｒａｎｉｂｉｚｕｍａｂｉｎｊｅｃｔｉｏｎｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈｏｒｗｉｔｈｏｕｔｐｈｏｔｏｄｙｎａｍｉｃｔｈｅｒａｐｙｆｏｒｉｄｉｏｐａｔｈｉｃｃｈｏｒｏｉｄａｌｎｅｏｖａｓｃｕｌａｒｉｚａｔｉｏｎ：ａ＋ＥｙｅＣｅｎｔｅｒｏｆＰＬＡ，矾ｈａｎｃｏｍｐａｒａｔｉｖｅｅｆｆｉｃａｃｙｓｔｕｄｙＹＥＸｉａｎｇ—ｘｉａｎｇ’，ｃＨＥＮｚｈｏｎｇ—ｓｈａｎ，ＤｌＮＧＱｉｎ，ｅｌａ１．ＧｅｎｅｒａｌＨｏｓｐｉｔａｌ０厂ＧｕａｎｇｚｈｏｕＭｉｌｉｔａｒｙ，Ｗｕｈａｎ４３００７０，ＣｈｉｎａＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＳＯＮＧＹａｎ—ｐｉｎｇ，Ｅｍａｉｌ：ｓｏｎｇｙａｎｐｉｎｇ＠ｍｅｄｉｎａｉｌ．ｃｏｍ．ｃｎＴｏｃｏｍｐａｒｅｔｈｅｃｌｉｎｉｃｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｅｆｆｅｃｔｏｆｉｎｔｒａｖｉｔｒｅａｌｒａｎｉｂｉｚｕｍａｂ［Ａｂｓｔｒａｃｔ］０ｂｊｅｃｔｉｖｅｖｅｒｓｕｓｉｎｉｅｃｔｉｏｎＡａＳｐｈｏｔｏｄｙｎａｍｉｃｔｈｅｒａｐｙ（ＰＤＴ）ｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈｉｎｔｒａｖｉｔｒｅａｌｒａｎｉｂｉｚｕｍａｂｉｎｊｅｃｔｉｏｎｆｏｒｉｄｉｏｐａｔｈｉｃｅｈｏｒｏｉｄａｌｔＯｎｅｏｖａｓｃｕｌａｒｉｚａｔｉｏ（ＩＣＮＶ），ａｎｄｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｅｆｆｅｃｔａｎｄｐｅｒｆｏｒｍｅｄｓａｆｅｔｙｏｆｔｒｅａｔｍｅｎｔ．Ｍｅｔｈｏｄｓｐａｔｉｅｎｔｓ（２７ｅｙｅｓ）ｄｉａｇｎｏｓｅｄｃｌｉｎｉｅａｌｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｓｔｕｄｙｗａｓｔＯｆｏｒ２７ＩＣＮＶ．ＦｏｕｒｔｅｅｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅａｓｓｉｇｎｅｄｒｅｃｅｉｖｅＰＤＴａｎｄｉｎｔｒａｖｉｔｒｅａｌｒａｎｉｂｉｚｕｍａｂｉｎｊｅｃｔｉｏｎ（ｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００５—１０１５．２０１３．０４．００４作者单位：４３００７０广州军区武汉总医院全军眼科中心（叶湘湘，现在广东省中医院珠海医院眼科）通信作者：宋艳萍，Ｅｍａｉｌ：ｓｏｎｇｙａｎｐｉｎｇ＠ｍｅｄｍａｉｌ．ｃｏｒｒｌ．ｃｎ万方数据中华眼底病杂志２０１３年７月第２９卷第４期ＣｈｉｎＪＯｃｕｌＦｕｎｄｕｓＤｉｓ，Ｊｕｌｙ２０１３，Ｖ０１．２９，Ｎｏ．４ｇｒｏｕｐ，”２１４）；ｔｈｅｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐｗａｓｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈｏｎｌｙｉｎｔｒａｖｉｔｒｅａｌｒａｎｉｂｉｚｕｍａｂｉｎｊｅｃｔｉｏｎ（ｓｉｎｇｌｅｇｒｏｕｐ，ｎ一１３）．Ｔｈｅｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎｇｒｏｕｐｗａｓｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈａｎｉｎｔｒａｖｉｔｒｅａｌｉｎｊｅｃｔｉｏｎｏｆｒａｎｉｂｉｚｕｍａｂ（Ｏ．５ｍｇ／Ｏ．０５ｍ１）１ｗｅｅｋａｆｔｅｒＰＤＴ．Ｔｈｅｂｅｓｔ—ｃｏｒｒｅｃｔｅｄｖｉｓｕａｌａｃｕｉｔｙ（ＢＣＶＡ）（１０９ＭＡＲ），ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｏｃｕｌａｒｆｕｎｄｕｓ。ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ（ＦＦＡ），ｉｎｄｏｃｙａｎｉｎｅｇｒｅｅｎａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ（ＩＣＧＡ）ａｎｄｏｐｔｉｃａｌａｔｆｌｕｏｒｅｓｃｅｎｃｅｆｕｎｄｕｓｃｏｈｅｒｅｎｃｅｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ（ＯＣＴ）ｗｅｒｅｐｅｒｆｏｒｍｅｄｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙｎｅｏｖａｓｃｕｌａｒｉｚａｔｉｏｎ（ＣＮＶ）ｗａｓｏｎｌｙｐａｒｔｉａｌｌｙｐａｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅ１，２，３，６ａｎｄ１２ｍｏｎｔｈｓａｆｔｅｒｔｒｅａｔｍｅｎｔ．Ｉｆｃｈｏｒｏｉｄａｌｏｒｒｅｇｒｅｓｓｅｄｔｈｅｌｅａｋａｇｅｗｅｎｔｏｎｄｕｒｉｎｇｆｏｌｌｏｗ－ｕｐ，ｔｈｏｓｅｒｅｆｉｎｊｅｃｔｅｄｗｉｔｈｒａｎｉｂｉｚｕｍａｂ．ＲｅｓｕｌｔｓＡｆｔｅｒ１２ｍｏｎｔｈｓ。ｔｈｅａｖｅｒａｇｅｖｉｓｉｏｎｉｓ０．２２±０．１１ｉｎｎｏｔｓｉｎｇｌｅｇｒｏｕｐ，ａｎｄ０．２１±０．１２ｉｎｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎｇｒｏｕｐ，ａｎｄｔｈｅｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓｗｅｒｅｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ（ｔ一０．１８７，Ｐ一０．８５３）．ＩｎｓｉｎｇｌｅｇｒｏｕｐＦＦＡａｎｄＩＣＧＡｓｈｏｗｅｄｃｏｍｐｌｅｔｅｌｙｃｌｏｓｅｄＣＮＶｉｎ１０ａｌｍｏｓｔｃｌｏｓｅｄＣＮＶｇｒｏｕｐｉｎ３ｅｙｅｓ（７７．９２％），ａｎｄｅｙｅｓ（２３．０８％）ｗｉｔｈｏｂｖｉｏｕｓｒｅｄｕｃｔｉｏｎｏｆｆｌｕｏｒｅｓｃｅｎｃｅｌｅａｋａｇｅ．ＩｎｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎＦＦＡａｎｄＩＣＧＡｓｈｏｗｅｄｃｏｍｐｌｅｔｅｌｙｃｌｏｓｅｄＣＮＶｉｎ１２ｅｙｅｓ（８５．．７１％），ａｎｄａｌｍｏｓｔｃｌｏｓｅｄＣＮＶｉｎ２ｅｙｅｓ（１４．２９％）ｗｉｔｈｏｂｖｉｏｕｓｒｅｄｕｃｔｉｏｎｏｆｆｌｕｏｒｅｓｃｅｎｃｅｌｅａｋａｇｅ；ＯＣＴｓｈｏｗｅｄｔｈｅｓｕｂｒｅｔｉｎａｌｆｌｕｉｄａｂｓｏｒｐｔｉｏｎａｎｄｒｅｄｕｃｔｉｏｎｏｆＣＮＶ．Ｔｈｅａｖｅｒａｇｅｍａｃｕｌａｒｒｅｔｉｎａｌｔｈｉｃｋｎｅｓｓ（ＭＲＴ）ｉｎｓｉｎｇｌｅｇｒｏｕｐｓｉｓ（１６７．９６±１０．６９）ｍ，ａｎｄｉｎｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎｇｒｏｕｐｓｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙａｔｉｓ（１７１．６４±１１．３０）ｍ．ＩｎｓｉｎｇｌｅａｎｄｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎｇｒｏｕｐｓｎｏＭＲＴｄｅｃｒｅａｓｅｄｔｈｅｆｉｎａｌｆｏｌｌｏｗ—ｕｐ，ｂｕｔｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓｉｎｂｏｔｈｇｒｏｕｐｓ（ｆ一一０．８８７，Ｐ一０．３８９）．Ｔｈｅａｖｅｒａｇｅｎｕｍｂｅｒｏｆｉｎｔｒａｖｉｔｒｅａｌｌｎｊｅｃｔｉｏｎｗａｓ（１．５±０．７）ｉｎｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎｇｒｏｕｐａｎｄ（２．４±１．０）ｉｎｓｉｎｇｌｅｇｒｏｕｐ（ｔ＝２．８２１，Ｐ一０．００９）．Ｔｈｅｒｅｐａｔｉｅｎｔｗｅｒｅｎｏｏｃｕｌａｒｏｒｓｙｓｔｅｍｉｃａｄｖｅｒｓｅｅｖｅｎｔｓｏｂｓｅｒｖｅｄｅｘｃｅｐｔｆｏｒｏｎｅｗｉｔｈｓｕｂｃｏｎｊｕｎｃｔｉｖａｌｈｅｍｏｒｒｈａｇｅｉｎｔｈｅｓｉｎｇｌｅｇｒｏｕｐ．ＣｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓａｒｅＩｎｔｒａｖｉｔｒｅａｌｒａｎｉｂｉｚｕｍａｂｉｎｊｅｃｔｉｏｎａｎｄＰＤＴｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈｉｎｔｒａｖｉｔｒｅａｌｂｅｖａｃｉｚｕｍａｂｉｎｊｅｃｔｉｏｎＩＣＮＶ．ＴｈｅｃｏｍｂｉｎｅｄｔｈｅｒａｐｙｃａｎｂｏｔｈｅｆｆｅｃｔｉｖｅａｎｄｓａｆｅｆｏｒｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｉｎｄｕｃｅＣＮＶｒｅｇｒｅｓｓｉｏｎ，ｆｕｎｄｕｓｈｅｍｏｒｒｈａｇｅａｎｄｅｘｕｄａｔｉｏｎａｂｓｏｒｐｔｉｏｎｍｏｒｅｅｆｆｅｃｔｉｖｅｌｙ，ａｎｄｈａｖｅ１ｅｓｓｒｅｃｕｒｒｅｄＣＮＶａｎｄｓｉｄｅｅｆｆｅｃｔｓ．［Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ｃｈｏｒｏｉｄａｌｕｓｅ；ｎｅｏｖａｓｃｕｌａｒｉｚａｔｉｏｎ／ｄｒｕｇｔｈｅｒａｐｙ；Ｐｈｏｔｏｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ；Ａｎｔｉｂｏｄｉｅｓ，ｍｏｎｏｃｌｏｎａｌ／ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃＣｏｍｐａｒａｔｉｖｅｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓｒｅｓｅａｒｃｈ特发性脉络膜新生血管（ＩＣＮＶ）为发生于黄斑区孤立的渗出性脉络膜视网膜病变，伴有视网膜下新生血管和出血，易迁延和反复出血，严重影响中心视力口］。既往多采取维替泊芬光动力疗法（ＰＤＴ）治疗ＩＣＮＶ，可有效封闭脉络膜新生血管（ＣＮＶ），减少出血及渗出，改善视功能［２’３］。但其不足处是容易复发，视力提高有限，而且反复治疗增加了ＰＤＴ所带来的风险。近年来，玻璃体腔注射雷珠单抗（ｒａｎｉｂｉｚｕｍａｂ，商品名Ｌｕｃｅｎｔｉｓ）治疗黄斑区ＣＮＶ取得巨大进展，可有效提升视功能［４书］，但由于需反复注射，增加了眼内炎的风险，且治疗成本较高。Ｋａｎｇ和Ｋｏｈ［７］对单纯玻璃体腔注射抗血管内皮生长因子（ＶＥＧＦ）药物和单纯ＰＤＴ进行对比研究，提示前者对ＩＣＮＶ患者视功能的恢复更有效。然而对抗ＶＥＧＦ药物和ＰＤＴ联合治疗的效果却不得而知。Ｂｕｓｃｈ［８］报道，在渗出型老年性黄斑变性（ＡＭＤ）治疗中，抗ＶＥＧＦ药物通过抑制新生血管形成有增强ＰＤＴ疗效的作用，而ＰＤＴ可以减少抗ＶＥＧＦ治疗次数。为了解抗ＶＥＧＦ药物和ＰＤＴ联合治疗ＩＣＮＶ的效果和不良反应，我们对一组ＩＣＮＶ患者进行了随机对照前瞻性研究。现将结果报道如下。１对象和方法本研究为随机对照临床前瞻性研究。研究经广州军区武汉总医院伦理委员会审核，并获得患者知情同意。参照文献［９，１０］的方法，设定纳入标准：（１）年龄１８～５０岁；（２）屈光间质清晰，且屈光度≤一５．００Ｄ，眼底无漆裂纹等病理性近视表现；（３）眼底检查结果显示，黄斑区黄白色或灰白色圆形或类圆形渗出、隆起，伴或不伴有单一的出血渗出病灶（图１）；（４）荧光素眼底血管造影（ＦＦＡ）及吲哚青绿血管造影（ＩＣＧＡ）检查结果显示，黄斑区ＣＮＶ病灶荧光渗漏（图２，３）；（５）光相干断层扫描（ＯＣＴ）检查结果显示，黄斑中心凹或中心凹旁ＣＮＶ存在，伴有视网膜层问水肿（图４）。排除弓形虫血清学检查阳性、结核菌素试验阳性、内科检查不能除外结核病者，以及全身情况不能耐受眼科特殊检查和治疗者。２０１１年３月至２０１２年１２月在我科确诊且ＣＮＶ病灶位于黄斑中心凹或中心凹旁的ＩＣＮＶ患者２７例２７只眼纳入研究。所有患者由专业验光师检查最佳矫正视力（ＢＣＶＡ）并转换为最小分辨角对数（１０９ＭＡＲ）视力，同时行全视网膜镜、ＦＦＡ、ＩＣＧＡ、ＯＣＴ检查。ＯＣＴ检查以黄斑中心凹为中心，扫描直径为６ｍｍ，测量ＣＮＶ所在视网膜最高的厚度。采用随机数字表法将患者随机分为２组。其中，单纯玻璃体腔注射雷珠单抗组（单纯药物注射治疗组）１３例１３只眼，ＰＤＴ联合玻璃体腔注射雷珠单抗组（联合治疗组）１４例１４只眼。单纯药物注射治疗组中，男性６例，女性７例；年龄２０～４７岁，平均年龄（３４．５±８．７）岁。联合治疗组中，男性６例，女性８例；年龄１８～５０岁，平均年龄（３１．６±７．３）岁。治疗前，单纯药物注射治疗组平均视力为０．８５±０．３７，黄斑区平均视网膜厚度为（３４７．０８±８０．１３）肚ｍ；联合治疗组平均视力为ｏ．７４±０．２７，黄斑区平均视网膜厚度为（３２１．４３±万方数据中华眼底病杂志２０１３年７月第２９卷第４期ＣｈｉｎＪＯｃｕｌＦｕｎ！！！垡！，！！！！！！！！！！！！：兰生尘型眼底，治疗后１、２、３、６、１２个月时随访，采用治疗前相同的设备和方法行ＢＣＶＡ、眼底彩色照相、ＦＦＡ和（或）ＩＣＧＡ、ＯＣＴ检查，观察ＣＮＶ渗漏以及视网膜厚度的变化。参照ＰＲＯＮＴＯ研究中所制定的按需给药标准‘１１］，以下情况出现２项时选择重复注射治疗：（１）视力下降≥５个字母或自觉视力下降；（２）黄斑区磁图１ＩＣＮＶ患眼治疗前彩色眼底像。黄斑区黄白色圆形渗出霜灶，病灶旁少许出血图２图１同眼ＦＦＡ像。黄斑区病灶对应处荧光渗有新的出血病灶；（３）ＦＦＡ和（或）ＩＣＧＡ检查结果显示，ＣＮＶ病灶渗漏增加或新病灶出现；（４）ＯＣＴ检查结果显示，视网膜下或视网膜内积液存在。再次玻璃体腔注射与上一次玻璃体腔注射之间的最短间隔时间为１个月。对比观察２组患者治疗后视力、黄斑区视网膜厚度及ＣＮＶ的变化。视力提高２行及以上为视力提高，视力下降２行及以上视力下降，余视为视力稳定。参照文献［２］的方法，依据ＦＦＡ和（或）ＩＣＧＡ检查结果，将ＣＮＶ病灶渗漏变化情况分为ＣＮＶ渗漏完全停止、渗漏范围减少、渗漏无明显变化或范围扩大以及出现新病灶。其中，ＦＦＡ和（或）ＩＣＧＡ检查结果显示，早中期（染料注射后５ｍｉｎ内）ＣＮＶ病灶形态大小、荧光强弱无变化或仅为染色者，为ＣＮＶ完全闭合；晚期（染料注射１０ｒａｉｎ以后）ＣＮＶ有轻微荧光渗漏，但不超过原渗漏范围５０％者，为ＣＮＶ部分闭合；晚期有荧光渗漏且病灶扩大超过原范围的５０％者，为ＣＮＶ扩大。根据ＯＣＴ检查结果判断ＣＮＶ大小、视网膜层间及视网膜下积液情况。视网膜下积液消失，ＣＮＶ强反射区域缩小者为病变缩小；视网膜下积液消失，ＣＮＶ强反射区域无变化者为病变稳定；视网膜下积液未消失，ＣＮＶ强反射区域增大者为病变发展。用ＳＰＳＳ１６．０统计软件进行统计学分析。计量资漏，病灶周围少许遮蔽荧光图３图１同眼ＩＣＧＡ像。黄斑区病灶对应处片状强荧光，环以弱荧光图４图１同眼ＯＣＴ像。黄斑区视网膜增厚隆起，其下可见突破Ｂｒｕｃｈ膜及视网膜色素上皮（ＲＰＥ）层的团状强反射灶，周围神经上皮层下液性暗区８９．２８）“ｍ。２组间平均视力、黄斑区平均视网膜厚度比较，差异无统计学意义。单纯药物注射治疗组仅行玻璃体腔注射雷珠单抗；联合治疗组先行ＰＤＴ治疗，１周后行玻璃体腔注射雷珠单抗。雷珠单抗的用法参照眼内雷珠单抗治疗新生血管性ＡＭＤ患者的前瞻性ＯＣＴ成像（ＰｒＯＮＴ０）研究的方法［１１Ｉ，但在首次雷珠单抗治疗后即按需给药。雷珠单抗治疗前３ｄ，给予０．５％左氧氟沙星滴眼液（中国湖北武汉市五景药业）滴眼，４次／ｄ。注射当日，在手术室内按照内眼手术要求常规消毒铺巾，盐酸奥布卡因表面麻醉，冲洗结膜囊，３０Ｇ注射针头在距角膜缘３．５ｍｍ处睫状体扁平部进针，玻璃体腔注射１０ｍｇ／ｍｌ的雷珠单抗（瑞士诺华制药有限公司）０．０５ｍ１，含雷珠单抗０．５ｍｇ。注射完毕后给予妥布霉素地塞米松眼膏（美国爱尔康公司）点眼后覆盖。注射前及注射后３０ｍｉｎ监测患眼眼压。ＰＤＴ方案参照ＰＤＴ治疗ＡＭＤ研究制定的标准Ｌｌ２｜。根据患者的体表面积，按６ｍｇ／ｍ２的剂量将光敏剂维替泊芬（瑞士诺华制药有限公司）溶解于５％的葡萄糖溶注射液，配成３０ｍｌ溶液，在暗室内以３ｍｌ／ｍｉｎ在１０ｍｉｎ内经静脉输注完毕。开始注射药物后１５ｍｉｎ，用功率密度６００料以均数±标准差（ｚ±Ｓ）表示。对治疗前后平均视力、黄斑区视网膜平均厚度、末次随访时患眼接受玻璃体腔平均注射次数先进行方差齐性检验，方差齐，进行两独立样本ｔ检验，Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。２结果治疗后２组患者的ＢＣＶＡ均有提高（图５）。治疗后１２个月，单纯药物注射治疗组患者平均ＩｏｇＭＡＲ视力为０．２２±０．１１；联合治疗组患者平均ｌｏｇＭＡＲ视力为０．２１±０．１２。２组患者的平均ｌｏｇＭＡＲ视力比较，差异无统计学意义（ｆ一０．１８７，Ｐ一０．８５３）。治疗后２组患者眼底病灶均明显缩小，瘢痕形成，出血完全或明显吸收，视网膜水肿明显减轻或消失（图６）。单纯药物注射治疗组患者中１０例ＣＮＶ完全闭合，瘢痕形成，无荧光渗漏（图７，８），占７７．９２％；ｍＷ／ｃｍ２、能量密度５０Ｊ／ｅｒａ２、波长６８９ｎｍ的半６８９导体激光（ＡＣＴＩＶＩＳｎｍ半导体激光激光器，法国光太公司）照射病灶８３Ｓ，照射光斑覆盖整个病灶。治疗后患者严格避光４８ｈ。２组患者治疗后第１天复查视力、眼压、眼前节和万方数据主堡堕窒病杂志２０１３年７月第２９卷第４期ＣｈｉｎＪＯｃｕｌＦｕｎｄｕｓＤｉｓ，Ｊｕｌｙ２０１３，Ｖ０１．２９，Ｎｏ．４３例ＣＮＶ部分闭合，轻微荧光渗漏，占２３．０８％。联合治疗组患者中１２例ＣＮＶ完全闭合，无荧光渗漏，占８５．７１％；２例ＣＮＶ部分闭合，轻微荧光渗漏，占１４．２９％。ＯＣＴ检查结果显示，２组患者ＣＮＶ强反射区域明显缩小，视网膜下液积吸收，黄斑区视网膜厚度明显降低（图９）。其中，治疗后１２个月，单纯药物注射治疗组、联合治疗组患者黄斑区视网膜平均厚度分别为（１６７．９６±１０．６９）、（１７１．６４４－１１．３０）“ｍ；２组患者的黄斑区视网膜平均厚度比较，差异无统计学意义（ｔ一一０．８８７，Ｐ一０．３８９）（图１０）。４４３３２●●图１０交謦ｄ《∞旦两组恩者治疗前后视网膜厚度变化比较次数为３１次，平均每例患者玻璃体腔注射（２．４±１．０）次。联合治疗组中８例行１次玻璃体腔注射，占５７．１４％；５例行２次玻璃体腔注射，占３５．７１％；１例茎行３次玻璃体腔注射，占７．１４％。玻璃体腔注射总次数为２１次，平均每例患者玻璃体腔注射（１．５±０．７）次。２组患者接受玻璃体腔注射的平均次数比较，差异有统计学意义（ｆ一２．８２１，Ｐ一０．００９）。在治疗及随访过程中仅有１例单纯药物注射治疗图５２组患者治疗前后ＢＣＶＡ变化比较组患者出现眼局部结膜下出血，其余患者未出现其他眼部及全身不良反应。３讨论经全视网膜镜、ＦＦＡ、ＩＣＧＡ、ＯＣＴ检查，纳入病例均确诊为ＩＣＮＶ患者。此外，研究参照文献［９，ｌＯｌ的方法设定纳入标准，并同时排除弓形虫血清学检查阳性、结核菌素试验阳性、内科检查不能除外结核病者，以及全身情况不能耐受眼科特殊检查和治疗者。因此，本组患者的诊断确实，研究结果可信。由于ＩＣＮＶ的病因尚不明确，无法进行病因治疗，鉴于其与ＡＭＤ有着相似的病理基础，因此目前对于ＩＣＮＶ的治疗主要参照ＡＭＤ的治疗方法，即针对ＣＮＶ进行治疗。在本研究中，单纯药物注射治疗组仅行玻璃体腔注射雷珠单抗；联合治疗组先行ＰＤＴ治疗，ｌ周后行玻璃体图６图１同眼治疗后彩色眼底像。黄斑区原病灶处黄白色瘢痕形成，出血吸收图７图１同眼治疗后ＦＦＡ像。原病灶处瘢痕染色强荧光，无荧光渗漏图８图１同眼治疗后ＩＣＧＡ像。黄斑区可见团状弱荧光区。图９图１同眼治疗后ＯＣＴ像。黄斑区视网膜下积液明显吸收，视网膜下强反射区域明显缩小，中心凹形态显现，中心凹旁ＲＰＥ层局灶性微小隆起腔注射雷珠单抗。其中，ＰＤＴ方案参照ＰＤＴ治疗ＡＭＤ研究制定的标准［１２１；而雷珠单抗则参照其用于ＡＭＤ的标准治疗方案，即ＰｒＯＮＴＯ研究的治疗方案［１¨，但在首次雷珠单抗治疗后即按需给药。研究结果显示，单纯玻璃体腔注射雷珠单抗和ＰＤＴ联合玻璃体腔注射雷珠单抗患者治疗后视力均有明显提高，在１２个月最终随访时其视力稳定，２组患者之间最终视力结果差异没有统计学意义。表明单纯玻璃体腔注射单纯药物注射治疗组患者中２例行１次玻璃体腔注射，占１５．３８％；６例行２次玻璃体腔注射，占４６．１５％；３例行３次玻璃体腔注射，占２３．０８％；２例行４次玻璃体腔注射，占ｌ５．３８％。玻璃体腔注射总万方数据３６６中华眼底病杂志２０１３年７月第２９卷第４期ＣｈｉｎＪＯｃｕｌＦｕｎｄｕｓＤｉｓ，Ｊｕｌｙ２０１３，Ｖ０１．』，Ｎｏ』或ＰＤＴ联合玻璃体腔注射雷珠单抗治疗ＩＣＮＶ的疗效确切。随访中行ＦＦＡ、ＩＣＧＡ及ＯＣＴ检查。其中，ＦＦＡ、ＩＣＧＡ检查结果显示，患者的大部分病灶缩小，渗漏消失或减轻；ＯＣＴ检查结果显示，黄斑区视网膜下积液吸收，ＣＮＶ强反射信号区域缩小，中心凹形态基本恢复正常。２组患者治疗后视网膜厚度均较治疗前明显降低，但２组患者治疗后视网膜厚度比较，差异无统计学意义。从形态上证实了２种治疗方法的有效性。分析雷珠单抗注射次数，单纯药物注射治疗组患者的玻璃体腔注射次数明显高于联合治疗组患者。该结果表明，ＰＤＴ联合玻璃体腔注射雷珠单抗可以减少单纯玻璃体腔注射雷珠单抗的治疗次数。鉴于雷珠单抗高昂的价格，ＰＤＴ联合玻璃体腔注射雷珠单抗能够减轻患者的经济压力，因此应该具有较好的应用前景。研究报道，玻璃体腔注射抗ＶＥＧＦ药物后可引起ＲＰＥ撕裂等相关并发症发生［１３。１５］。在本研究中，仅Ｉ例单纯药物注射治疗组患者出现球结膜下出血，其余患者均未出现全身或其他眼部并发症。表明ＰＤＴ联合玻璃体腔注射雷珠单抗较安全，ＰＤＴ并未增加玻璃体腔注射雷珠单抗治疗的并发症。玻璃体腔注射雷珠单抗治疗出现并发症，可能更多与患者病情或个体差异有关。然而本研究样本量较小，而且随访时间较短，ＰＤＴ联合玻璃体腔注射雷珠单抗治疗ＩＣＮＶ的最佳治疗方案尚需多中心、大样本的长期观察。吲嘲张美霞，严密，唐健，等．光动力疗法治疗中心性渗出性脉络膜视网膜病变疗效观察．中华眼底病杂志，２００７，２３：１７２０．ＣｈａｎＷＭ，ＬａｍＤＳ，ＷｏｎｇＴＨ，ｅｔａ１．Ｐｈｏｔｏｄｙｎａｍｉｃｗｉｔｈｖｅｒｔｅｐｏｒｆｉｎｆｏｒｏｎｅ－ｙｅａｒｔｈｅｒａｐｙｃｈｏｒｏｉｄａｌｃａｓｅｓｕｂｆｏｖｅａｌｒｅｓｕｌｔｓｉｄｉｏｐａｔｈｉｃｆｒｏｍａｎｅｏｖａｓｃｕｌａｒｉｚａｔｉｏｎ：ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｓｅｒｉｅｓ．Ｏｐｈｔｈａｌｍｏｌｏｇｙ，２００３，１１０：２３９５－２４０２．ⅢＣａｒｎｅｉｒｏＡＭ，ＳｉｌｖａｍａｃｕｌａｒＲＭ，ＶｅｌｕｄｏｄｅｇｅｎｅｒａｔｉｏｎＭＪ，ｅｔａ１．Ｒａｎｉｂｉｚｕｍａｂｃａｕｓｅｓｔｒｅａｔｍｅｎｔｆｏｒｃｈｏｒｏｉｄａｌｎｅｏｖａｓｃｕｌａｒｊｚａｔｉｏｎｆｒｏｍａｇｅ—ｒｅｌａｔｅｄａｎｄｏｔｈｅｒｔｈａｎｍｙｏｐｉａ．ｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌ嘲嘲啪Ｏｐｈｔｈａｌｍｏｌｏｇｉｃａ，２０１１，２２５：８１—８８．ＰｅｄｅｒｓｅｎＲ．ＳｏｌｉｍａｎＷ，Ｌｕｒｉｄ—ＡｎｄｅｒｓｅｎＨ，ｅｔａ１．Ｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｃｈｏｒｏｉｄａｌｎｅｏｖａｓｃｕｌａｒｉｚａｔｉｏｎｕｓｉｎｇｉｎｔｒａｖｉｔｒｅａｌｂｅｖａｃｉｚｕｍａｂ．ＡｃｔａＯｐｈｔｈａｌｍｏｌＳｅａｎｄ，２００７，８５：５２６—５３３．岳枚，戴虹，喻晓兵，等．玻璃体腔注射抗血管内皮生长因子单克隆抗体ｒａｎｉｂｉｚｕｍａｂ治疗特发性脉络膜新生血管的临床观察．中华眼底病杂志，２０１１，２７：５１０—５１４．ＫａｎｇＨＭ，ＫｏｈＨＪ．Ｉｎｔｒａｖｉｔｒｅａｌａｎｔｉ—ｖａｓｃｕｌａｒｅｎｄｏｔｈｅｌｉａｌｇｒｏｗｔｈｆａｃｔｏｒｔｈｅｒａｐｙｖｅｒｓｕｓｐｈｏｔｏｄｙｎａｍｉｃｔｈｅｒａｐｙｆｏｒｉｄｉｏｐａｔｈｉｃｃｈｏｒｏｉｄａｌｎｅｏｖａｓｃｕｌａ“ｚａｔｉｏｎ．Ａｍ７１９．ＪＯｐｈｔｈａｌｍｏｌ，２０１３，１５５：７１３—ｔｈｅｒａｐｙ［８］ＢｕｓｃｈＴ。Ａｐｐｒｏａｃｈｅｓｔｏｗａｒｄｃｏｍｂｉｎｉｎｇｐｈｏｔｏｄｙｎａｍｉｃｗｉｔｈｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌｓｔｈａｔａｌｔｅｒｖａｓｃｕｌａｒｍｉｃｒｏｅｎｖｉｒｏｎｍｅｎｔ．Ｒｅｔｉｎａ，２００９，２９：Ｓ３６－３８．［９］［１０］［１１］张承芬，陈有信．中心性渗出性脉络膜视网膜病变／／张承芬．眼底病学．２版．北京：人民卫生出版社，２０１０：４２９—４３２．徐建锋，王雨生．特发性脉络膜新生血管／／王雨生．脉络膜新生血管性疾病．北京：人民卫生出版社，２００７：４９５—５０３，Ｉ．ａｌｗａｎｉＧＡ．ＲｏｓｅｎｆｅｌｄＰＪ，ＦｕｎｇＡＥ，ｅｔｍａｃｕｌａｒ２ｏｆｔｈｅａ１．Ａｖａｒｉａｂｌｅ—ｄｏｓｉｎｇＡｍｒｅｇｉｍｅｎｗｉｔｈｉｎｔｒａｖｉｔｒｅＭｒａｎｉｂｉｚｕｍａｂｆｏｒｎｅｏｖａｓｃｕｌａｒａｇｅ—ｒｅｌａｔｅｄｄｅｇｅｎｅｒａｔｉｏｎ：ｙｅａｒＰｒＯＮＴＯＳｔｕｄＹ．ＪＯｐｈｔｈａｌｍｏｌ，２００９，１４８：４３５８．ｌ二＿幻ＶｅｒｔｅｐｏｒｆｉｎＩｎＰｈｏｔｏｄｙｎａｍｉｃＴｈｅｒａｐｙＳｔｕｄｙＧｒｏｕｐ．Ｖｅｒｔｅｐｏｒｆｉｎｔｈｅｒａｐｙｏｆｓｕｂｆｏｖｅａｌｃｈｏｒｏｉｄａｌｎｅｏｖａｓｃｕｌａｒｉｚａｔｉｏｎｍａｃｕｌａｒｄｅｇｅｎｅｒａｔｉｏｎ：ｔｗｏ—ｙｅａｒｒｅｓｕｌｔｓｏｆｔｒｉａｌｉｎｃｌｕｄｉｎｇｌｅｓｉｏｎｓｗｉｔｈｏｃｃｕｌｔｗｉｔｈａｉｎａｇｅ—ｒｅｌａｔｅｄｃｌｉｎｉｃａｌｃｈｏｒｏｉｄａｌｒｅｐｏｒｔｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｌａｓｓｉｃｎｏｎｅｏｖａｓｃｕｌａｒｉｚａｔｉｏｎ————ｖｅｒｔｅｐｏｒｆｉｎｉｎ２．Ａｍｐｈｏｔｏｄｙｎａｍｉｃｔｈｅｒａｐｙｌ二ｌ胡ＪＯｐｈｔｈａｌｍｏｌ，２００ｌ，１３１：５４卜５６０．ＧａｌｅＪ，ＣｈｅｕｎｇＪ．Ｒｅｓｏｌｕｔｉｏｎｏｆｓｕｂｒｅｔｉｎａｌｆｌｕｉｄａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈａｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓｒｅｔｉｎａｌｐｉｇｍｅｎｔｅｐｉｔｈｅｌｉａｌｔｅａｒａｆｔｅｒｉｎｔｒａｖｉｔｒｅａｌｒａｎｉｂｉｚｕｍａｂｉｎｉｅｃｔｉｏｎ．ＣａｎＪＯｐｈｔｈａｌｍｏｌ，２００９，４４：３４５－３４６．ＲｅｔｉｎａｌｆｏｒｐｉｇｍｅｎｔｅｐｉｔｈｅｌｉａｌＣＮＶｔｅａｒｌ＝ｌ钉ＡｐｔｅＲＳ．ａｆｔｅｒｔｏｉｎｔｒａｖｉｔｒｅａｌｒａｎｉｂｉｚｕｍａｂＳＵｂｆｏｖｅａｌｓｅｃｏｎｄａｒｙＡＭＤ．ＩｎｔＯｐｈｔｈａｌｍｏｌ，２００７。２７：５９－６１．Ｌ＝『刀４参考文献［１］廖菊生．中心性渗出性脉络膜视网膜病变／／李风鸣．眼科全书北京；人民卫生出版社，１９９６：３．ＳＪ，ＫｉｔｚｍａｎｎＡＳ．Ｒｅｔｉｎａｌｐｉｇｍｅｎｔｅｐｉｔｈｅｌｉａｌｔｅａｒａｆｔｅｒｉｎｔｒａｖｉｔｒｅａｌｒａｎｉｂｉｚｕｍａｂ．ＡｍＪＯｐｈｔｈａｌｍｏｌ，２００７，１４３：５０５－５０７．Ｂａｋｒｉ（收稿日期：２０１３—０２—２７）（本文编辑：张世雯、唐健）・宁肖。秀夏・“中国眼底病论坛・眼底病影像检查技术应用进展专题研讨会・２０１３长春”在长春召开由中华眼底病杂志编辑委员会主办、中华眼底病杂志编辑部承办、吉林大学白求恩第二医院眼科医院协办的国家级继续医学教育项目“中国眼底病论坛・眼底病影像检查技术应用进展专题研讨会”２０１３年６月２９日至３０日在吉林省长春市召开。来自国内各主要眼底病诊疗中心的知名专家、２６０余位眼底病医生以及１１家眼底病相关产品供应商代表出席了会议。与会人员共同分享了各种眼底病影像功能检查技术应用的临床经验；围绕眼底疾病影像功能检查技术的综合应用以及影像功能检查技术规范进行了研讨。其中，各种眼底疾病自发荧光的认识及临床意义探讨、新型光相干断层扫描（０ｃＴ）技术的开发应用、不同影像功能检查结果的对比分析反映了眼底病影像功能检查技术ｌ临床应用的新热点；眼底病影像检查技术整合应用平台建设的思考、重视眼底影像数据的规范采集和标准评估、医学数字成像和通信标准及其在跟科影像资料标准化分析平台中的应用前景等学术交流内容揭示了眼底病影像功能检查未来的发展方向以及眼底病影像功能检查综合应用平台建设中值得注意的问题。眼底病影像功能检查是眼底病临床工作的基础。目前已经广泛临床应用的各种影像功能检查技术普及与提高过程中，尚有大量问题值得进一步探索；体现未来发展方向，建立在检查技术和数据规范基础上的检查结果区域范围内的“同城互认”以及综合检查分析平台建设更是富有挑战。让我们面对现实，迎接挑战，共同努力，推动眼底病影像功能检查技术应用水平的不断提高。本刊编辑部万方数据