申请人姓名： 评估表编号：
评估类别：
1. 首次评估 2. 复检评估 3. 持续评估
评估次数：
上次评估日期： 本次评估日期： 评估员姓名：
第 次
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《服务申请表资料》
一、个人资料
姓性民名 别 族 身份证号码 社保卡号 文化程度 曾从事职业 □文盲 □小学 □初中 □高中 □大专 □本科及以上 出生年月 籍贯 婚姻状况 □未婚 □已婚 □丧偶 □离婚 区(县) 街(镇) 路 居(村)委 弄 号 室 区(县) 街(镇) 路 居(村)委 弄 号 室 住宅电话 移动电话 与申请人关系 户籍所在地 居住地址 邮编 代理人姓名 代理人地址 邮编 区(县) 街(镇) 路 居(村)委 弄 号 室 住宅电话 移动电话 二、目前生活状况
经济状况 □退休金 □子女补贴 □亲友资助 □其它补贴 居住状况 □与子女或亲戚朋友同住 □与配偶同住 □独居 □入住养老机构 住房性质 □产权房 □租赁房 □廉租房 □私房 ● 您有需要帮助时（包括患病时）是否得到照料： □是 □否 帮助照料 ● 如是，谁帮助照料： □子女 □配偶 □亲友 □其他： 就医方式 □家庭病房 □社区医院 □外出就诊 □习惯就诊的医院： 目 录
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评估表参数项目
一、生活自理能力 (主要参数) 二、认知能力 (主要参数) 三、情绪行为 (主要参数) 四、视觉能力 (主要参数) 五、社会生活环境 (背景参数) 六、重大疾病 (背景参数)
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评估报告
一、评估总分计算 二、评估员总结 1. 生活自理能力 2. 认知能力 3. 情绪行为 4. 视觉能力 5. 社会生活环境 6. 重大疾病 三、养老服务建议
四、现有服务情况(持续评估时填写) 五、确认评估报告
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《评估表参数项目》 参数项目一：生活自理能力（主要参数）
程度等级 评估事项 正常 轻度依赖 － 中度依赖 重度依赖 判断评分 正常 0分 － － 中度依赖 3分 重度依赖 5分 使用餐具将独立完饭菜送入成。 (1) 口、咀嚼、进 吞咽等步食 骤。 需要协助，完全需要帮如切碎、搅助。 拌食物等。 (2) 修饰、洗澡独立完能独立地等。 成。 洗头、梳个 头、洗脸、人 刷牙、剃须卫 等，洗澡需生 要协助。 穿上衣、穿独立完下衣等。 成。 － 在协助下和完全需要帮适当的时间助。 内，能完成部分修饰；洗澡需要帮助。 正常 0分 轻度依赖 1分 中度依赖 3分 重度依赖 7分 正常 0分 － － 中度依赖 3分 重度依赖 5分 (3) 穿 衣 需要协助，在完全需要帮适当的时间助。 内完成部分穿衣。 (4) 如厕、小便、不需协偶尔失禁，如 大便等。 助。 但基本上厕 能如厕或及 使用便盆。 排 泄 经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便盆。 完全失禁，完全需要帮助。 正常 0分 轻度依赖 1分 中度依赖 5分 重度依赖 10分 《评估表参数项目》 参数项目一：生活自理能力（主要参数）
程度等级 评估事项 正常 轻度依赖 中度依赖 重度依赖 判断评分 站立、转移、行独立完借助较小走、上下楼梯成。 的外力或(5) 等。 辅助装置移能完成站立、转移、动 行走、上下楼梯等。 借助较大的卧床不起，正常 0分 外力才能完移动完全轻度依赖 1分 成站立、转需要帮助。 移、行走，不中度依赖 5分 能上下楼梯。 重度依赖 10分 判断评分参考值： 参数项目一 – 评估结论： 1. 评分总和 0 - 3分 4 - 9分 生活自理能力正常 2. 判断等级 生活自理能力轻度依赖 正常 轻度依赖 中度依赖 重度依赖 10 - 18分 生活自理能力中度依赖 19分或以上 生活自理能力重度依赖 3. 结论备注 《评估表参数项目》 参数项目二：认知能力（主要参数）
程度等级 评估事项 正常 轻度缺失 中度缺失 重度缺失 经提示也不能记起近期发生的事情。 判断评分 正常 0分 轻度缺失 2分 中度缺失 5分 重度缺失 10分 (1) 生的事情。 近 期 记 忆 (2) 程 序 记 忆 回想近期发对近期对近期发对近期发生发生的生的事情的事情遗事情记记忆模糊。 忘，在提示忆清晰。 下能记起部分。 完成习得的正确完生活技能，如成。 穿衣程序、烧水泡茶程序等。 － 在提示下能经提示也正确完成。 不能正确完成。 正常 0分 － － 中度缺失 5分 重度缺失 10分 (3) 定 向 能 力 定向力 现实导向能正常。 力，对人物、地点、时间、空间等的识别和判断能力。 － 在提示下，能正确说出人物、地点、时间、空间等。 经提示也正常 0分 不能正确－ － 说出人物、地点、时中度缺失 5分 间、空间重度缺失 10分 等。 正常 0分 － － 中度缺失 5分 重度缺失 10分 能正确对日常生活作出判(4) 判 的内容、时断。 断 间、谁人处理等作出判断。 － 在提示下能判断错误。 作出判断，表现为判断迟缓、不决。 能 力 判断评分参考值： 0 - 4分 认知能力正常 参数项目二 评估结论： 1. 评分总和 2. 判断等级 5 - 14分 认知能力轻度缺失 15 - 29分 认知能力中度缺失 30分或以上 认知能力重度缺失 正常 轻度缺失 中度缺失 重度缺失 3. 结论备注 《评估表参数项目》 参数项目三：情绪行为（主要参数）
程度等级 评估事项 正常 轻度异常 中度异常 重度异常 判断评分 情绪欠稳定，对客观事物情绪稳无诱因，情绪但尚能被人的主观态度定。 变化较大。 (1) 理解； 体验是否与情 实际相符，绪 能否被常人理解。 喜怒无常正常 0分 或毫无反轻度异常 2分 应。 中度异常 6分 重度异常 10分 动作行为表行为正偶尔有异常现有否异常。 行为，但不影(2) 常。 响正常生活，行 不需要协助为 调适或监护。 － 经常有异常行为，影响正常生活，需要一定监护。 经常有异正常 0分 常行为，严轻度异常 2分 重影响正常生活，完中度异常 6分 全需要监重度异常 10分 护。 正常 0分 － 中度异常 重度异常 － 1分 2分 (3) 在交流中能理解准沟 否互相理确，表达清通 解。 晰。 能 力 判断评分参考值： 需提示才能交流困难，听懂、简单表不能表达达。 和理解。 参数项目三 – 评估结论： 1. 评分总和 0 - 1分 2 - 5分 情绪行为正常 2. 判断等级 情绪行为轻度异常 正常 轻度异常 中度异常 重度异常 6 - 14分 情绪行为中度异常 15分或以上 情绪行为重度异常 3. 结论备注 《评估表参数项目》 参数项目四：视觉能力（主要参数）
程度等级 评估事项 有否视力障碍，能否安(1) 全照顾自视 己。 正常 在正常环境下能安全照顾自己。 轻度障碍 － 中度障碍 重度障碍 判断评分 力 低视力（矫由于视力障正常 0分 正后），生活碍，功能完－ － 需要照顾。 全丧失，无法适应生活中度障碍 5分 环境而安全照顾自己。 重度障碍 10分 判断评分参考值： 参数项目四 – 评估结论： 1. 评分总和 0分 － 5分 10分 视觉能力正常 2. 判断等级 － 视觉能力中度障碍 视觉能力重度障碍 3. 结论备注 正常 - 中度障碍 重度障碍 《评估表参数项目》 参数项目五：社会生活环境（背景参数）
(1)居住、生活情 1.1 1.2 1.3 1.4 居 况。 与子女或与配偶同独自居入住养老机住 亲戚朋友住。 住。 构。 情 同住。 况 (2)支持情况。 家 庭 支 持 家庭、社会网络 2.1 2.2 2.3 2.4 亲属提供足够的生活支持（物质和感情）。 亲属提供些许生活支持。 亲属只提供感情上的支持。 很少看望，没有物质和感情支持。 (3)参与社区活动 3.1 3.2 3.3 3.4 社 情况。 经常参加较少到社偶尔到社从不参加社区 社区活动。 区走动或区走动或区活动。 生 参加活参加活动。 活 动。 (4)住房设施条件。 4.1出入无障碍设施 居 住 □有 条 □无 件 4.2室内无障碍设施 □有 □无 4.3厕所 □独用 □合用 □无 4.4洗浴设备 □独用 □合用 □无 (5)安 全 卫 生 居住环境的卫 5.1 5.2 5.3 5.4 生与安全。 卫生条件卫生条件居住条件很环境条件符合老人生活卫生与安全。 陈旧，安全仍能保障。 较差，生活较不方便，安全缺乏保障。 差，有明显居住安全风险。 《评估表参数项目》 参数项目六：重大疾病（背景参数）
1.医生诊断疾病名称 的疾病 2.在接受治2. 老年心力衰竭 疗 3.结束治疗 医生诊断 在接受治疗 结束治疗 1.1 2.1 3.1 4.1 5.1 6.1 7.1 8.1 9.1 10.1 11.1 12.1 13.1 14.1 15.1 16.1 17.1 18.1 19.1 20.1 21.1 22.1 23.1 24.1 25.1 26.1 27.1 1. 高血压 3. 冠心病 1.2 2.2 3.2 4.2 5.2 6.2 7.2 8.2 9.2 10.2 11.2 12.2 13.2 14.2 15.2 16.2 17.2 18.2 19.2 20.2 21.2 22.2 23.2 24.2 25.2 26.2 27.2 1.3 2.3 3.3 4.3 5.3 6.3 7.3 8.3 9.3 10.3 11.3 12.3 13.3 14.3 15.3 16.3 17.3 18.3 19.3 20.3 21.3 22.3 23.3 24.3 25.3 26.3 27.3 4. 心律失常 5. 慢性支气管炎 6. 肺气肿 7. 肺心病 8. 肺炎 9. 脑血管意外 10. 帕金森氏症 11. 老年痴呆症 重 大 疾 病 12. 忧郁症 13. 糖尿病 14. 痛风 15. 骨质疏松 16. 肢体骨折 17. 肩周炎 18. 颈椎病 19. 类风湿性关节炎 20. 肝胆疾病 21. 白内障 22. 青光眼 23．视网膜血管性疾病 24. 糖尿病视网膜病变 25. 失聪 26. 肾脏疾病 27. 肿瘤 疾病数量 《评估报告》 评估报告一：参数项目总分计算
参数项目 生活自理能力 正常 0分 轻度依赖 6分 中度依赖 8分 分 认知能力 正常 0情绪行为 正常 0分 视觉能力 正常 0分 轻度异常 1分 - 0分 轻度缺失 3中度异常 3分 中度障碍 6分 分 评估分值 重度依赖 30分 重度异常 5分 重度障碍 50分 中度缺失 9分 重度缺失 15分 照料等级评分参考值 0 - 5分 6 - 17分 正常 轻度 评估分数总结 1. 评估总分 日常生活自理能力欠佳，需要提供一些帮助。 正常 18 - 30分 中度 日常生活自理能力较差，需要提供较大帮助。 31分或以上 重度 日常生活自理能力很差，需要提供很大帮助。 结论备注 2. 照料等级 轻度 中度 重度 《评估报告》 评估报告二：评估员总结（参数项目描述）
(1) 生活自理程度等级 □ 正常 □ 轻度 □ 中度 □ 重度 能力 评 语 (2) 认知能力 程度等级 □ 正常 □ 轻度 □ 中度 □ 重度 评 语 (3) 情绪行为 程度等级 评 语 □ 正常 □ 轻度 □中度 □ 重度 《评估报告》 评估报告二：评估员总结（续）
(4) 视觉能力 程度等级 评 语 □ 正常 —— □中度 □ 重度 (5) 社会生活与环境 居住情况 家庭支持 社区生活 居住条件 安全卫生 (6) 重大疾病 重大疾病 其它疾病 影响自理能力的情况 《评估报告》 评估报告三：养老服务建议
服务内容 送餐 上门做餐 洗漱 个人清洁卫生 洗澡 理发 陪诊 购物 康复指导 需要 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 频次 每日 次 必要时□ 每日 次 必要时□ 每日 次 必要时□ 每日 次 必要时□ 每月 次 必要时□ 每月 次 必要时□ 每月 次 必要时□ 每月 次 必要时□ 每月 次 必要时□ 每月 次 必要时□ 每月 次 必要时□ 每月 次 必要时□ 每日 次 必要时□ 每日 次 必要时□ 每日 次 必要时□ 每日 次 必要时□ 每日 次 必要时□ 每日 次 必要时□ 每日 次 必要时□ 每月 次 必要时□ 每月 次 必要时□ 每月 次 必要时□ 每月 次 必要时□ 每月 次 必要时□ 备注 服务建议（急需服务请用“★”表示） 康复训练 洗衣 打扫房间 喂食 晨间护理 晚间护理 卧床老人生活基础护理 翻身 排泄监护 帮助服药 褥疮护理 擦浴 其它服务 原因： 建议服 □ 居家养老 务形式 □ 机构养老 《评估报告》 评估报告四：现有服务情况（持续评估时填写）
照料等级 服务内容 送餐 上门做餐 洗漱 个人清洁卫生 洗澡 理发 陪诊 购物 康复指导 康复训练 洗衣 打扫房间 喂食 晨间护理 晚间护理 卧床老人生活基础护理 翻身 排泄监护 帮助服药 褥疮护理 擦浴 □正常 □轻度 □中度 □重度 原有服务 □有 □无 □有 □无 □有 □无 □有 □无 □有 □无 □有 □无 □有 □无 □有 □无 □有 □无 □有 □无 □有 □无 □有 □无 □有 □无 □有 □无 □有 □无 □有 □无 □有 □无 □有 □无 □有 □无 □有 □无 □有 □无 □有 □无 □有 □无 频次 每日 次 必要时□ 每日 次 必要时□ 每日 次 必要时□ 每日 次 必要时□ 每月 次 必要时□ 每月 次 必要时□ 每月 次 必要时□ 每月 次 必要时□ 每月 次 必要时□ 每月 次 必要时□ 每月 次 必要时□ 每月 次 必要时□ 每日 次 必要时□ 每月 次 必要时□ 每月 次 必要时□ 每月 次 必要时□ 每日 次 必要时□ 每日 次 必要时□ 每日 次 必要时□ 每月 次 必要时□ 每月 次 必要时□ 每月 次 必要时□ 每日 次 必要时□ 开始时间 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 是否还需服务 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 其它服务 □有 □无 每日 次 必要时□ 年 月 □是 □否 建议更改服务形式为 □ 居家养老 □ 机构养老 原因：
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