外伤性脾破裂23例诊断与治疗

・工作探讨・　２０ｏ８年１２月第５卷第３６期　外伤性脾破裂２３例诊断与治疗　于友华　（江苏省建湖县颜单中心卫生院，江苏建湖２２４７６１）　［摘要】目的：总结外伤性脾破裂的临床特点、治疗方法及疗效，根据病情和条件，严格掌握切脾和保脾的适应证和　禁忌证，提高治疗效果。方法：回顾性分析２３例外伤性脾破裂患者的临床资料，其中，全脾切除术１５例，脾缝合修　补术４例，脾动脉结扎术２例，黏合胶止血术１例，保守治疗ｌ例。结果：２３例患者全部治愈出院。结论：严格掌握各　种疗法的适应证，正确掌握各种保脾手术的基本技术，严密观察病情变化，才能作出正确的判断与处理，从而取得　最佳疗效。　［关键词】外伤性脾破裂；保脾手术；脾切除术　【中图分类号】Ｒ６５７．６　［文献标识码】Ｂ　【文章编号】１６７３—７２１０（２０Ｏ８）１２（ｃ）一１３４一Ｏ２　外伤性脾破裂在腹部闭合性外伤中居首位．常见于车祸　叶血管受损；Ⅳ级（９例）：脾广泛破裂，脾蒂及脾动脉主干受　损。　１．２治疗方法　伤，腹部受钝器击打，高处坠落腹部碰到硬物后，临床上延误　诊断和处理不当仍时有发生。我院１９９６～２００６年共收治脾外　伤破裂２３例，现报道如下：　１资料与方法　１．１一般资料　Ⅲ～Ⅳ级１５例患者脾损伤行全脾切除术。８例Ｉ～Ⅱ级　破裂患者中，４例裂伤由于脾破裂不严重，行脾缝合修补术；　２例行脾动脉接扎术；１例Ｉ级损伤的患者行黏合胶止血术Ｉｌｌ：　另１例闭合性脾破裂，由于血液动力学稳定，无腹膜炎体征，　本组男１５例，女８例，年龄ｌ４—７Ｏ岁，其中２Ｏ～５５岁１７　例（７３．９％）。致伤因素：车祸撞击伤ｌ６例，挤压伤２例，高处　坠落伤５例。　全组患者均有不同程度的腹痛，以左上腹部明显。有明　经Ｂ超检查为脾实质小裂伤，无合并伤，采用保守治疗。　２结果　２．１治疗结果　显腹膜炎表现１８例，伴有休克１４例，经Ｂ超检查２１例，１８　例有脾损伤表现，并有腹腔积液，２３例均行腹腔穿刺，抽出　不凝固血１８例。有２例为延迟性脾破裂。　２３例患者全部治愈出院。其中，ｌ例Ｉ级损伤行黏合胶　止血术患者，手术时间５５～１３Ｏ　ｍｉｎ，拆线时问８～１２　ｄ，伤口一　期愈合，住院时间１０～１８　ｄ；另ｌ例闭合性脾破裂采用保守治　疗痊愈。　２．２随访　按破裂的程度分，Ｉ级（３例）：脾被膜下破裂或被膜及　实质轻度损伤，手术所见脾裂伤长度≤５．０　ｃｍ，深度≤１０　ｃｍ；　Ⅱ级（５例）：脾裂伤总长度≥５．０　ｃｍ，深度＞ｌ０　ｃｍ，但部分脾　段血管受累；Ⅲ级（６例）：脾破裂伤及脾门或脾部分离断，脾　本组２３例，随访１～５年，无临床症状和体征，血象正常，　经Ｘ线及Ｂ超检查见保留的脾脏原位大小。未见脾脏积液、　液对呼吸的抑制作用较芬太尼小，并且前者停药后３～５　ｍｉｎ　１３．　可恢复自主呼吸。　综上所述．该院麻醉药品的应用基本合理，要使麻醉药品　【２］李文霞，李伟，李书亮．用《药品管理法》管好医院药品［Ｊ］．实用医技杂　志，２ｏｏ３，１ｏ（６）：６１１．　的应用更趋于安全、合理、有效，要做到以下几点：①加强管　理，广泛宣传和贯彻实施ｗＨＯ倡导的《癌症三阶梯止痛方　案》，临床药师要下临床，让更多的临床医师改变用药观念，摆　脱“成瘾恐惧症”的思想束缚，且形成合理的处方结构和处方　［３】朱旭红，王艳，杨加栋．用于晚期癌症疼痛的麻醉药品管理叨．职业与健　康，２ｏｏ４，３：ｌ２８—１２９．　［４１国家食品药品监督管理局．药事管理与法规【Ｍ］．北京：中国中医药出　版社．２Ｏｏ４．１ｏ４．　习惯，为患者合理使用麻醉药品。②麻醉药品消耗量在发达国　家与发展中国家之间存在明显差距【）】　麻醉药品有以下几点常　见临床应用误区网：非阿片类比阿片类药物更安全；用阿片类　药出现呕吐、便秘、镇静、抑制呼吸等不良反应，应立即停药；　长期应用阿片类镇痛药不可避免会成瘾：阿片类药物如果广　［５】冯鸣燕，黄庆翠．门诊药房麻醉药品的有效管理ｆＪ］．中国医院药学杂志，　２０Ｏ５．８：７７４．　［６］秦飞．浅谈基层麻醉药品管理存在的问题及对策［Ｊ］．齐鲁药事，２０ｏ４，３：　２８—２９．　【７］曹丽君，邵蓉．中美麻醉药品管理的对比分析加．中国药物滥用防治杂　志．２Ｏｏ４．１：５２—５３．　泛使用，必然造成滥用；对阿片剂量的增加应该有所保留。③　加强普法教育，认真贯彻和执行《麻醉药品和精神药品管理条　例》和相关法律法规；抓好相关业务知识的培训学习，转变陈　旧的用药观念，推行和完善规范化治疗和用药　。　【参考文献１　［１】钟辉云．我院加强麻醉药品使用管理的措施叨．中国药事，２Ｏｏ４，１２：ｌ２—　１　３４巾置医药导掘　ＣＨＩＮＡ　ＭＥＤＩＣＡＬ　ＨＥＲＡＬＤ　［８】徐雯．麻醉药品的管理田．现代中西医结合杂志，２ｏｏ４，１６：１３２．　［９］张玲．医院麻醉药品管理存在的问题与建议Ⅲ．医药导报，２Ｏ０５，１：８４—　８５．　［１　ｏ］郭吉蓉，刘晓红，郑有碚，等．医院麻醉药品管理问题探讨叨．中国药业，　２００３．１：５６—５７．　（收稿日期：２００８—Ｏ８～２１）　２００８年ｌ２月第５卷第３６期　・工作探讨・　囊肿或钙化灶，也没有发生凶险性感染（ＯＰＳＩ），恢复正常的　工作和生活。　３讨论　术。本组１例采用保守治疗效果良好。　３．２．２手术治疗视脾损伤严重程度，可采用脾切除术或保脾　手术两种方式。①脾切除术，这是传统的方法，凡Ⅳ级破裂伤　脾损伤严重．如深裂伤、挫裂伤、多处裂伤，涉及脾门伤或合　并其他脏器损伤．脾脏血供完全中断采用脾切除术。为防止　小儿日后发生脾切除后凶险性感染（０ＰＳＩ），可将残脾未受损　部分制成１　ｍ　的脾块，使总体积不小于原脾的ｌ／３，移至大　网膜囊中．用丝线缝合固定好，行自体移植，成人多无此必　３．１早期诊断闭　据统计，脾外伤以车祸所致最多见，常常合并其他脏器　损伤而容易误诊和漏诊。因此要做到早期即明确脾损伤的诊　断．及时抢救患者生命，减少各种并发症，在基层医院病史采　集中，受力部位，症状和体征，腹腔穿刺或灌洗有不凝血液，　超声波检查对脾脏损伤类型和程度帮助较大。需要注意的是　还有一种情况：受伤部位在左、右股髂或臀部，由于暴力的传　递而发生脾破裂损伤，此种对冲性脾损伤，临床上常易延误　诊断。　对于诊断不明确．又有怀疑的患者要留院观察，定期复　查各项生命体征、腹部体征和血常规，必要时再行腹腔穿刺，　以免延误病情。造成不良后果。本组３例初次穿刺阴性，不同　部位反复穿刺方获阳性．得以确诊。本组２例脾包膜下破裂。　首诊医生由于经验不足，即令回家，７　ｄ左右发生延迟性脾破　裂，而来院确诊手术．应引起重视。　３．２脾外伤可行性治疗的选择ｐ＿ｑ　随着脾脏生理研究进展及大批脾切除术后出现的急性　暴发性感染，使脾切除这一传统概念受到了挑战，人们认识　到传统手术的缺陷。对脾脏解剖及功能的进一步认识，为保　脾手术、脾片自体移植及非手术治疗的选择奠定了理论基　础。然而不管选择何种治疗，必须遵循“抢救生命第一，保留　要，此法可使ＯＰｓＩ发生率小于１％。②保脾手术，包括脾修补　术、脾部分切除术及脾动脉结扎术。脾修补术适合单一浅表　或较深裂伤、血运良好者。脾大部分良好，部分破碎则可做部　分切除术。本组有４例脾损伤单一，挫伤不重，血运良好，未　损伤脾门，行脾修补术，效果满意。对于脾缝合后仍有出血者　可做脾动脉结扎术，无论何种保脾手术完成后，均应在直视　下观察１５　ｍｉｎ，肯定创面无出血，脾组织色泽良好，无失活现　象方可将脾还纳原位。术后观察生命体征变化及腹腔引流量　以了解保脾效果。　３－３介入治疗　介入时治疗．腹腔实质性脏器破裂出血的介入放射治疗　与手术治疗相比。具有控制出血速度快、损伤脏器与组织功　能轻等优点。由于介入器械和材料不断改进，特别是应用微　导管插管对深部或解剖较复杂的区域破裂出血的治疗更优　于手术治疗。对损伤性腹腔内实质脏器破裂出血行动脉栓塞　术治疗的临床应用价值已充分肯定．但对于基层医院难以普　及。　脾脏第二”的原则．严格掌握各种疗法的适应证，严密观察病　情变化，只有这样全面衡量，及时作出判断和处理，才能达到　最佳治疗效果。　【参考文献１　［１］邓潭养．纤维蛋白粘合剂在外科手术中的应用『Ｊ］．中华实用外科杂志，　１９８７．３：１０３．　３．２．１非手术治疗的选择准则一是明确损伤存在但裂口较　小，二是没有腹内其他脏器损伤，三是确诊脾损伤无继续活　【２］王泰信．外伤性脾破裂１１８例报道叨．中国现代医生，２０Ｏ７，４５（１１）：５１．　［３】崔景龙．夕　科危重症的抢救［Ｍ】．吉林：吉林科学技术出版社，１９９５．１２８—　１２９．　动性出血。四是儿童或青年患者，部分损伤不太严重的脾自　行产生局部出血。主要原理为脾周围区血流缓慢，压力较低，　以细致纤维股原即可止血，此处脾脏能储存大量血小板．可　达全血的ｌ／３，故脾脏小裂伤可能自行止血治愈。非手术治疗　的突出优点是可以避免手术及手术带来的并发症，采取禁　［４］陈孝平．外科学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２ｏ０５．７ｌ７—７１８．　［５】黄六平，张晨光．选择性保脾术治疗外伤性脾破裂的体会叨．中国现代　医生，２００７，４５（１９）：８５．　［６】谭清军．迟发性脾破裂的早期诊治体会【ＪＪ．中国现代医生，２００８，４６（２）：　１Ｏ５．１６１．　食、输液、酌情输血，应用止血剂，并严密观察生命体征，及时　进行红细胞压积动态监测，Ｂ超检查，如病情恶化应及时手　（收稿日期：２ｏｏ８—１１一ｌ８）　（上接第１３１页）　①尽量减少钠盐的摄入，以补水为主，补钠为辅。②尽可能停　用甘露醇，或减少其用量。改用或加用其他类型的脱水剂．如　【参考文献】　【ｌ】王原平，符照康．重症脑出血后高钠血症及其对预后的影响『Ｊ１．中国危　重病急救医学，２ｏｏ１，１３（８）：４９８．　甘油果糖、人体清蛋白、呋塞米等。③及时留置胃管，并自胃　管注入低渗液体。有报道认为，若渴感中枢功能正常，患者能　［２］刘泉坤，许贻白，王亚仙，等．脑出血急性期并高钠血症的临床研究叨．　实用医学杂志，２００３，１９（４】：３９７—３９８．　主动饮水，则可防止高钠血症的发生。④重症病例可考虑行　透析治疗。⑤加强对其他并发症的治疗。⑥密切观察血钠及　其他指标，如肾功能、血糖水平等的变化。　综上所述，虽然高钠血症在脑出血患者中存在一定的发　病率，可能严重影响患者的预后，但只要在临床工作中加深　对高钠血症的认识，早期发现，及时诊断，正确处理，就能不　【３】吴淑平，苏德国＿３２Ｏ例急性脑卒中血清钾钠氯变化对预后的影响【Ｊ１淬　中与神经疾病，１９９９，６（１）：５Ｏ一５１．　［４】Ｆｒｅｉｄ　ＬＦ＇Ｐａｌｅｖｓｋｙ　ＰＭ．Ｈｙｐ０ｎａｔｒｅｒｒＩｉａ　ａｔｌｄ　ｈｙｐｅｍ　Ｔｎｊａ叨．Ｍｅｄ　Ｃｌｉｎ　Ｎ０ｎｈ　Ａｍ，１９９７，８１（３）：５８５．　［５】张建军，顾水均，朱镇宇，等．重症脑损伤急性期钠代谢失衡特点及其预　后关系叨．中国危重病急救医学，ｌ９９９，ｌ１（３）：１５８．　［６】费世早，陈观保，庞洪波．脑出血并发高钠血症的病因与治疗［Ｊ】．华北煤　炭医学院学报＇２０ｏ７，９（２）：１５６＿ｌ５８．　ｆ收稿日期：２００８一ｌ１一ｌ９）　断提高对脑出血的诊治水平，从而尽可能地提高患者的生存　率　ＣＨＩＮＡ　ＭＥＤｌＣＡＬ　ＨＥＲＡＬＤ中置医药弓掘１　３５