葡萄糖酸氯己定抗菌透明敷料与普通透明敷料在ICU中心静脉置管患者中应用的成本效果分析

药物经济学研究

葡萄糖酸氯己定抗菌透明敷料与普通透明敷料在

ＩＣＵ中心静脉置管患者中应用的成本效果分析



钱欣１，李洪超２，王权鸣２，贾慧萍２，刘强２，高春华３，王蓉４，曾妃５

（１．浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州３１００２０；

２．中国药科大学，江苏南京２１１１９８；３．浙江大学附属第一医院，江苏杭州３１０００９；４江苏省人民医院，江苏南京２１００２９；

５．浙江大学医学院附属第二医院综合ＩＣＵ，浙江杭州３１０００９）

［摘要］　目的：比较葡萄糖酸氯己定抗菌透明敷料（ＴＣＨＧ）相对于普通透明敷料在我国ＩＣＵ患者中心静脉置管护理中使用的经济性。方法：建立静态决策树模型，对１０００名患者进行队列模拟，模型终点考虑了相关并发症，包括导管相关性血流感染ＣＲＢＳＩ）、局部感染和皮炎。基础分析包括成本分析和成本效果分析，并计算增量成本效果比。并进行单因素敏感性分析、情（

基础分析结果表明，与普通透明敷料组相比，在单个患者水平，ＴＣＨＧ境分析以及概率敏感性分析以测试结果的稳定性。结果：

敷料组和普通透明敷料组的总成本分别１１０３３９元和１３２３６９元，ＴＣＨＧ敷料组可节约２２０３０元，具有成本优势。相应地ＴＣＨＧ敷料组和普通透明敷料组的ＣＲＢＳＩ发生率分别为１５１％和２０６％，ＴＣＨＧ组可以降低０５５％的ＣＲＢＳＩ发生率。单因素敏感性分析和情境分析结果与基础分析结果相同。概率敏感性分析结果表明，当支付意愿阈值从０增加到１万元时，ＴＣＨＧ敷料１１％～６１８％的概率具有经济性。结论：与普通透明敷料组相比，ＴＣＨＧ抗菌敷料组总体成本组相对于普通透明敷料组存在６ＲＢＳＩ发生率。更低，且可降低Ｃ

［关键词］　葡萄糖酸氯己定抗菌透明敷料；普通透明敷料；经济学评价；ＩＣＵ中心静脉置管患者

［中图分类号］　Ｒ１９７３９；Ｒ１９５１　　［文献标志码］　Ａ　　［文章编号］　２０９５－３５９３（２０２０）０２－０１５３－０８

ＣｏｓｔＥｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓＡｎａｌｙｓｉｓｏｆＴｅｇａｄｅｒｍＣｈｌｏｒｈｅｘｉｄｉｎｅＧｌｕｃｏｎａｔｅ（ＣＨＧ）ＤｒｅｓｓｉｎｇＶｅｒｓｕｓＳｔａｎｄａｒｄＤｒｅｓｓｉｎｇｉｎＰａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＣｅｎｔｒａｌＶｅｎｏｕｓＣａｔｈｅｔｅｒ

ｉｎＣｈｉｎｅｓｅＩｎｔｅｎｓｉｖｅＣａｒｅＵｎｉｔｓ

１２２２２

ＱＩＡＮＸｉｎ，ＬＩＨｏｎｇｃｈａｏ，ＷＡＮＧＱｕａｎｍｉｎｇ，ＪＩＡＨｕｉｐｉｎｇ，ＬＩＵＱｉａｎｇ，

３４５

ＧＡＯＣｈｕｎｈｕａ，ＷＡＮＧＲｏｎｇ，ＺＥＮＧＦｅｉ

（１．ＳｉｒＲｕｎＲｕｎＳｈａｗＨｏｓｐｉｔａｌ，ＺｈｅｊｉａｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＳｃｈｏｏｌｏｆＭｅｄｉｃｉｎｅ，ＺｈｅｊｉａｎｇＨａｎｇｚｈｏｕ３１００２０，Ｃｈｉｎａ；

２．ＣｈｉｎａＰｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，ＪｉａｎｇｓｕＮａｎｊｉｎｇ２１１１９８，Ｃｈｉｎａ；

３．ＴｈｅＦｉｒｓｔＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＭｅｄｉｃａｌＳｃｈｏｏｌｏｆＺｈｅｊｉａｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，ＺｈｅｊｉａｎｇＨａｎｇｚｈｏｕ３１０００９，Ｃｈｉｎａ；

４．ＪｉａｎｇｓｕＰｒｏｖｉｎｃｅＨｏｓｐｉｔａｌ，ＪｉａｎｇｓｕＮａｎｊｉｎｇ２１００２９，Ｃｈｉｎａ；

５．ＴｈｅＳｅｃｏｎｄＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＭｅｄｉｃａｌＳｃｈｏｏｌｏｆＺｈｅｊｉａｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，ＺｈｅｊｉａｎｇＨａｎｇｚｈｏｕ３１０００９，Ｃｈｉｎａ）

［Ａｂｓｔｒａｃｔ］　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅｓ：ＴｏｅｓｔｉｍａｔｅｔｈｅｅｃｏｎｏｍｉｃｉｍｐａｃｔｏｆＴＣＨＧｄｒｅｓｓｉｎｇｃｏｍｐａｒｅｄｗｉｔｈｓｔａｎｄａｒｄｄｒｅｓｓｉｎｇｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃｅｎｔｒａｌｖｅｎｏｕｓｃａｔｈｅｔｅｒｓ（ＣＶＣ）ｉｎＣｈｉｎｅｓｅｉｎｔｅｎｓｉｖｅｃａｒｅｕｎｉｔ（ＩＣＵ）Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ａｄｅｃｉｓｉｏｎｔｒｅｅｍｏｄｅｌｗａｓｄｅｖｅｌｏｐｅｄａｎｄａｃｏｈｏｒｔｏｆ１０００ｐａｔｉｅｎｔｓｗａｓｓｉｍｕｌａｔｅｄ，ｉｎｔｈｉｓｍｏｄｅｌ，ｗｅｃｏｎｓｉｄｅｒｅｄａｓｓｏｃｉａｔｅｄｄｅｒｍａｔｉｔｉｓ，ｌｏｃａｌｉｎｆｅｃｔｉｏｎａｔｔｈｅｃａｔｈｅｔｅｒｉｎｓｅｒｔｉｏｎｓｉｔｅａｎｄＣＲＢＳＩＲｅ，ｕｎｉｔｃｏｓｔｓＢａｓｅｃａｓｅａｎａｌｙｓｉｓｉｎｃｌｕｄｅｓｃｏｓｔａｎａｌｙｓｉｓａｎｄｃｏｓｔｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓａｎａｌｙｓｉｓ，ａｎｄｃａｌｃｕｌａｔｉｏｎｏｆｉｎｃｒｅｍｅｎｔａｌｃｏｓｔｅｆｆｅｃｓｏｕｒｃｅｕｓｅｔｉｖｅｎｅｓｓｒａｔｉｏ（ＩＣＥＲ）Ｏｎｅｗａｙｓｅｎｓｉｔｉｖｅａｎａｌｙｓｉｓ，ｓｃｅｎａｒｉｏａｎａｌｙｓｉｓａｎｄｐｒｏｂａｂｉｌｉｓｔｉｃｓｅｎｓｉｔｉｖｅａｎａｌｙｓｉｓｗｅｒｅｃｏｎｄｕｃｔｅｄｔｏｔｅｓｔｔｈｅｒｏｂｕｓｔｎｅｓｓｏｆｔｈｅｒｅｓｕｌｔｓＲｅｓｕｌｔｓ：Ｉｎｂａｓｅｃａｓｅａｎａｌｙｓｉｓ，ｔｈｅｔｏｔａｌｃｏｓｔｓｏｆＴＣＨＧｄｒｅｓｓｉｎｇａｎｄｓｔａｎｄａｒｄｄｒｅｓｓｉｎｇｗｅｒｅ１１０３３９ｙｕａｎａｎｄ１

［作者简介］　钱欣，女，主管护师，研究方向：护理学，卫生经济学。Ｅｍａｉｌ：３２０２０８１＠ｚｊｕｅｄｕｃｎ

［通讯作者］　李洪超，男，博士，研究方向：药物经济学评价、医药卫生政策分析等。Ｅｍａｉｌ：ｌｉｈｏｎｇｃｈａｏ＠ｃｐｕｅｄｕｃｎ

·１５３·

２０２０年第３７卷第２期

３２３６９ｙｕａｎ，ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙＣｏｍｐａｒｅｄｗｉｔｈｓｔａｎｄａｒｄｄｒｅｓｓｉｎｇ，ＴＣＨＧｓａｖｅｄ２２０３０ＲＭＢ／ｐａｔｉｅｎｔｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＣＶＣｉｎＩＣＵＣｏｒｒｅ，ｔｈｅｉｎｃｉｄｅｎｃｅｏｆＣＲＢＳＩｗａｓ１５１％ａｎｄ２０６％，ＴＣＨＧｃｏｕｌｄｒｅｄｕｃｅ０５５％ＣＲＢＳＩｒａｔｅ，ｓｏＴＣＨＧｗａｓｄｏｍｉｎａｎｔｓｔｒａｔｅｓｐｏｎｄｉｎｇｌｙｇｙＴｈｅｒｅｓｕｌｔｓｏｆｔｈｅｏｎｅｗａｙｓｅｎｓｉｔｉｖｉｔｙａｎａｌｙｓｉｓａｎｄｓｃｅｎａｒｉｏａｎａｌｙｓｉｓｗｅｒｅｃｏｎｓｉｓｔｅｎｔｗｉｔｈｂａｓｅｃａｓｅａｎａｌｙｓｉｓＴｈｅｃｏｓｔｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓａｃｃｅｐｔａｂｌｅｃｕｒｖｅｓｈｏｗｅｄｔｈａｔＴＣＨＧｈａｄａ６１１％－６１８％ｐｒｏｂａｂｉｌｉｔｙｏｆｂｅｉｎｇｃｏｓｔｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓｃｈｏｉｃｅｃｏｍｐａｒｅｄｔｏｓｔａｎｄａｒｄｄｒｅｓｓｉｎｇｓｗｈｅｎｔｈｅｗｉｌｌｉｎｇｎｅｓｓｔｏｐａｙｔｈｒｅｓｈｏｌｄｉｎｃｒｅａｓｅｄｆｒｏｍ０ｔｏ１０，０００ＲＭＢＣｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：Ｃｏｍｐａｒｅｄｗｉｔｈｓｔａｎｄａｒｄｄｒｅｓｓｉｎｇ，ＴＣＨＧｈａｖｅｌｏｗｅｒＣＲＢＳＩｒａｔｅａｎｄｌｏｗｅｒｃｏｓｔｓｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＣＶＣｉｎＣｈｉｎｅｓｅＩＣＵ．

［ＫｅｙＷｏｒｄｓ］　Ｔｅｇａｄｅｒｍｃｈｌｏｒｈｅｘｉｄｉｎｅｇｌｕｃｏｎａｔｅｇｅｌｄｒｅｓｓｉｎｇ；Ｓｔａｎｄａｒｄｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓｄｒｅｓｓｉｎｇ；Ｅｃｏｎｏｍｉｃｅｖａｌｕａｔｉｏｎ；Ｃｅｎｔｒａｌｖｅｎｏｕｓｃａｔｈｅｔｅｒ

　　中心静脉导管由于有迅速扩容补液、血流动力学监测、血液持续滤过等作用已被广泛应用于临床重症患者的治疗中。而由留置中心静脉导管导致的导管相关性血流感染（Ｃａｔｈｅｔｅｒｒｅｌａｔｅｄｂｌｏｏｄｓｔｒｅａｍｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ，ＣＲＢＳＩ）和局部感染（Ｌｏｃａｌｓｉｔｅｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ）是临

床最主要和最常见的并发症［１］

。ＣＲＢＳＩ多发生于急诊室和重症监护病房［２］（Ｉｎｔｅｎｓｉｖｅｃａｒｅｕｎｉｔ，ＩＣＵ），是

导致血流感染的首要原因，会延长住院时间，增加住院费用，甚至导致患者更高的死亡率，也是ＩＣＵ患者

预后的高危因素［

３］

。目前，研究表明欧洲四国ＩＣＵ住院患者ＣＲＢＳＩ发病率分别为：法国１２３例次／千导管日、德国１５例次／千导管日、意大利２０例次／千导管日、英国

４２例次／千导管日［４］

，国内研究则显示，ＣＲＢＳＩ在

ＩＣＵ中的发生率为２９～１１３例次／千导管日之

间［５］，但另有研究表明，中国急诊ＩＣＵ发生ＣＲＢＳＩ的死亡率为３５７％［６］。

中心静脉置管患者的日常维护需要采用多种措施，才能有效预防感染的发生。近年来，采用含有葡萄糖酸氯己定（ＣｈｌｏｒｈｅｘｉｄｉｎｅＧｌｕｃｏｎａｔｅ，ＣＨＧ）的抗菌透明敷料替代普通透明辅料被证明能更有效地预防ＣＲＢＳＩ发生，并被美国食品药物管理局（Ｆｏｏｄ＆Ｄｒｕｇ

Ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎ，ＦＤＡ）［７］、美国医疗保健流行病学会

（ＳｏｃｉｅｔｙｆｏｒＨｅａｌｔｈｃａｒｅＥｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙｏｆＡｍｅｒｉｃａ，

ＳＨＥＡ）［８］、英国国家卫生与服务优化研究院（ＴｈｅＮａ

ｔｉｏｎａｌＩｎｓｔｉｔｕｔｅｆｏｒＨｅａｌｔｈａｎｄＣａｒｅＥｘｃｅｌｌｅｎｃｅ，

ＮＩＣＥ）［９］

等权威机构认可推荐用来降低ＣＲＢＳＩ发生

率。与此同时，欧美部分国家已经开展了一些评估ＴＣＨＧ抗菌透明敷料较之普通透明辅料经济性的相

关研究，如法国２０１５年研究［１０］显示ＴＣＨＧ在每１

０００名ＩＣＵ患者中可避免１１８次感染，ＩＣＥＲ（Ｔｈｅｉｎｃｒｅｍｅｎｔａｌｃｏｓｔｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓｒａｔｉｏ）为１２０４６欧元／避免一次感染，净效益值为３４４８８欧元，而英国２０１６年

的一项研究［１１］则显示相对于普通敷料，ＴＣＨＧ抗菌

透明敷料可给每位患者带来７７英镑的成本节约。目前国内尚无ＴＣＨＧ抗菌透明敷料相关的卫生经济学·１５４·

评价研究。本研究将通过决策树模型，利用国内现有文献中相关数据对Ｔ

ＣＨＧ抗菌透明敷料相对于普通透明敷料在中国ＩＣＵ患者中心静脉置管护理中使用的经济性进行评估，为医疗系统决策提供参考依据。１　资料与方法１１　研究设计类型

本研究基于现有文献资料及随机对照临床试验结果构建决策树模型，并对ＴＣＨＧ抗菌敷料和普通敷料进行成本效果分析。１２　研究角度

研究角度选用医疗保健系统角度。医疗保健系统角度指站在医疗保健系统的立场上，考虑由某项医疗干预带来的卫生资源的消耗和给医疗系统内的患者带来的效益。１３　研究对象

本研究选取的目标人群是年龄≥１８岁，且在股静脉、锁骨下静脉或者颈内静脉留置中心静脉导管的成年ＩＣＵ患者。１４　干预措施

严格按照无菌操作原则进行中心静脉置管术，更换敷料流程依据美国静脉输液协会制定的标准，并采用美国健康研究所（ＩｎｓｔｉｔｕｔｅｆｏｒＨｅａｌｔｈｃａｒｅＩｍｐｒｏｖｅ

ｍｅｎｔ，ＩＨＩ）推荐的集束化干预措施预防感染［１２］

。两

组Ｉ

ＣＵ患者均使用相同的中心导管，置管２４ｈ后，ＴＣＨＧ组选用３Ｍ公司生产的ＴＣＨＧ敷料（常用规格１６５７Ｒ）覆盖穿刺点；对照组选用普通透明敷料覆盖穿刺点。对于留置中心静脉导管的ＩＣＵ患者，按照常规每天检查穿刺点有无出现红、肿、热、痛及穿刺点肉眼可见渗血、渗液的情况，敷料有无污染、卷边、松脱的现象。如出现上述情况，两组都按照统一换药流程更换相应敷料并处理局部伤口。１５　模型结构

本研究构建的决策树模型参考了英国开展的相

关研究［９］

，主要纳入考虑的事件包括与敷料使用相

关的最常见的３种：

ＣＲＢＳＩ、局部感染和皮炎。该模型采用ＭｉｃｒｏｓｏｆｔＥｘｃｅｌ２０１６软件进行模型构建和分

２０２０，Ｖｏｌ．３７，Ｎｏ２析，见图１。

图１　模型结构

１６　模型假设

该模型假设研究组和对照组分别有１０００名中国ＩＣＵ患者，假设每名患者仅使用１个中心静脉导管，因此不考虑更换导管时产生的更换敷料情况。具体的假设条件如下：

假设中国ＩＣＵ患者使用中心静脉导管的平均置管时间为５ｄ，根据ＴＣＨＧ组和普通透明敷料组患者的置管时间分布参数对１０

００个ＩＣＵ患者的置管时间进行队列模拟［１５］

；假设研究结果中任何不良事件的发生都是相互独立且相互排斥［９］；假设感染

率与置管时间是线性相关的［９］

；假设ＴＣＨＧ组患者

平均每７ｄ

更换１次敷料，普通透明敷料组患者平均每３ｄ更换１次敷料［１５］

。根据专家意见，如果患

者发生局部感染，临床上一般判定为疑似感染，需要更换ＣＶＣ导管，因此假设患者发生局部感染，均要更换ＣＶＣ导管进行处理并使用普通透明敷料固定导管；临床上患者因使用敷料产生的皮炎多为刺激性皮炎，一般症状较轻，多更换其他敷料措施，不需要服用其他药物，故假设患者发生皮炎反应后不发生任何药物成本，均更换为其他品牌普通透明敷料，其他品牌敷料成本为普通敷料平均成本。

本次经济学评价的研究时限设定为ＩＣＵ住院短期，即假设在ＩＣＵ住院期间中心静脉护理相关操作不会对患者长期健康和医疗成本产生影响；由于模拟患者的置管时间较短，因此不考虑成本贴现。１７　参数来源

本研究模型输入参数主要有３类：（１）敷料使用基本情况，如置管时间和敷料更换间隔等；（２）典型不良事件发生率，如ＣＲＢＳＩ、皮炎及局部感染发生率；（３）成本数据，如敷料价格、中心静脉医疗护理价格

药物经济学研究

及Ｃ

ＶＣ置管价格。以上参数的基本情况见表１。１７１　典型不良事件发生率　模型中纳入的不良事件的结局指标分别为：（１）ＣＲＢＳＩ；（２）局部感染；（３）皮炎。不良事件发生率主要来源于已发表的文献资料。

其中，主要结局指标Ｃ

ＲＢＳＩ发生率计算公式重症医学专业医疗质量控制指标计算［１９］

，即ＣＲＢＳＩ例

数／同期ＩＣＵ患者血管内导管留置总天数×１０００‰，即为中心静脉导管相关血流感染率（‰）。ＣＲＢＳＩ发

生率参数来源于余昆容（２０１５）［１５］的两种透明敷料对

中心静脉导管相关性血行感染率的影响和成本研究。

由于该研究较符合本研究模型的基础设定，同时也较能代表中国Ｉ

ＣＵ患者发生ＣＲＢＳＩ的实际情况，因此在模型中代入ＴＣＨＧ组和普通敷料组的ＣＲＢＳＩ发生率分别为３１例／千导管日、４２例／千导管日。

次要结局指标是皮炎发生率。本模型根据ＮＩＣＥ报告，将普通敷料组皮炎发生率均设定为２１例／千患者，而普通敷料组与ＴＣＨＧ组的发生皮炎相对风险为１，则ＴＣＨＧ组的皮炎发生率与普通敷料组

相同［１７］。

另一个结局指标局部感染，基线局部感染率主要来源于最新的ＮＩＣＥ评估中心将普通透明敷料的基线局部感染率修正为０

１４例／千导管日。此外，一项大型、多中心、随机对照临床试验［１６］

报告的使用Ｔ

ＣＨＧ敷料和普通透明敷料发生局部感染的风险比值（ＨＲｓ）为０４０２。因此模型中的ＴＣＨＧ组局部感染发生率是在基线局部感染发生率的基础上，利用相对风险比进行计算。

１７２　成本信息本　研究中直接经济成本指标主要包括敷料成本、中心静脉护理成本、ＣＶＣ置管成本、发生ＣＲＢＳＩ、局部感染和皮炎的治疗总成本。

其中，敷料成本和ＣＶＣ置管价格来源于华招网近３年中国各省市的中标价格，根据中标价格计算成本的均值、标准差、最大值和最小值作为参数输入模型。普通透明敷料为非ＣＨＧ透明敷料价格的基线值为９３６元／个，ＴＣＨＧ敷料价格为１２１１３元／个，ＣＶＣ置管价格为３２８１２元／个。

中心静脉护理成本根据甘肃、广西及浙江省政府公示中心静脉护理服务价格的中位数２４元／次作为模型输入参数的基线值，３个地区单次中心静脉护理的医疗服务价格分别为２５元／次、２４元／次、１８元／次。

模型中典型不良事件中，发生１例ＣＲＢＳＩ的治疗成本设定为６

３２４３６元，该数据来源于一项基于·１５５·

２０２０年第３７卷第２期

１８］

中国人群的回顾性ＣＲＢＳＩ成本研究［。ＣＲＢＳＩ的治

更换的敷料成本＋中心静脉置管护理成本＋本＝

ＣＶＣ置管成本；（２）皮炎的治疗总成本＝更换的敷料成本＋中心静脉置管护理成本。皮炎更换其他品牌敷料的成本假设与普通透明敷料成本相同。根据输ＴＣＨＧ组发生皮炎及局入参数表及计算公式可知，

３３６元、４７３２５元；普部感染的治疗总成本分别为３

通透明敷料组发生皮炎及局部感染的治疗总成本分别为３３３６元、３６１４８元。

疗总成本包括药品、影像诊断、实验室检查、医疗保健技术服务和医疗耗料五个方面。其中，ＩＣＵ患者发生ＣＲＢＳＩ的治疗总成本的中位数为＄９１５４３，按照当期汇率（ＵＳ１＄＝￥６８９７７）换算成人民币，即为６３２４３６元。

根据专家意见和假设，发生局部感染和皮炎的治疗成本计算公式如下：（１）局部感染的治疗总成

表１　模型输入参数表及其分布情况

参数　　　

敷料使用基本情况

　普通敷料置管时间（ｄａｙ）　ＴＣＨＧ敷料置管时间　普通敷料更换间隔（ｄａｙ）　ＴＣＨＧ敷料更换间隔　普通敷料更换次数　ＴＣＨＧ更换次数

　普通透明敷料总置管天数　ＴＣＨＧ敷料总置管天数典型不良事件发生率

　普通敷料ＣＲＢＳＩ发生率（每千导管日）　ＴＣＨＧ敷料ＣＲＢＳＩ发生率（每千导管日）　普通敷料皮炎发生率（每千患者）　皮炎相对风险（ＲｅｌａｔｉｖｅＲｉｓｋ）　ＴＣＨＧ皮炎发生率（每千患者）

　普通敷料局部感染发生率（每千导管日）　局部感染的风险比值（Ｈａｚａｒｄｒａｔｉｏ）　ＴＣＨＧ敷料局部感染发生率（每千导管日）成本情况　普通敷料价格　ＴＣＨＧ敷料价格　中心静脉护理价格　ＣＶＣ置管价格　ＣＲＢＳＩ治疗总成本　普通敷料皮炎治疗总成本　ＴＣＨＧ敷料皮炎治疗总成本　普通敷料局部感染治疗总成本　ＴＣＨＧ敷料局部感染治疗总成本

９３６１２１１３２４００３２８１２６３２４３６０

３３３６３３３６３６１４８４７３２５

８４４２８２９１７９１８５１３３２２６７１

ｇａｍｍａｇａｍｍａｇａｍｍａｇａｍｍａｇａｍｍａ

１２３１８３４１８０６３３１４３８４１６

７６１６６００１３１０４４５１６４６３

各省市中标价各省市中标价部分地区收费标准各省市中标价

［１８］

ＣａｉＹ（２０１８）

基线值５００５００３００７００２１５１２１４９０６３８４８８２４５

４２０３１０２１０１００２１００１４０４０２００６

标准差４３

分布ｇａｍｍａｇａｍｍａ

ａｌｐｈａ１５６２７８

ｂｅｔａ３２０１８０

参数来源

［１５］余昆容（２０１５）［１５］余昆容（２０１５）［１５］余昆容（２０１５）［１５］余昆容（２０１５）

据以上参数计算据以上参数计算据以上参数计算据以上参数计算

ｂｅｔａｂｅｔａｂｅｔａ

４００３００１００

９４０００９５６００４７５００

［１５］余昆容（２０１５）［１５］余昆容（２０１５）１７］ＪｅｎｋｓＭ（２０１６）［１７］ＪｅｎｋｓＭ（２０１６）［１７］ＪｅｎｋｓＭ（２０１６）［

０１ｇａｍｍａｌｏｇｎｏｒｍａｌ

１９６－０９１１

００７０３９３

１７］ＪｅｎｋｓＭ（２０１６）［１６］ＴｉｍｓｉｔＪＦ（２０１２）［１７］ＪｅｎｋｓＭ（２０１６）［

据以上参数计算据以上参数计算据以上参数计算据以上参数计算

１８　评价方法

１８１　基础分析　本研究中主要采用ＣＲＢＳＩ发生率作为效果指标，局部感染和皮炎事件的影响仅考虑其增加的治疗成本。在分析方法方面，采用成本分析和成本效果分析，采用ＴＣＨＧ敷料相对于普通透明敷料的成本差值和ＣＲＢＳＩ发生率差值计算增量成本ＩＣＥＲ）。效果比（

１８２　敏感性分析　（１）单因素敏感性分析。为了·１５６·

证明基础分析结果的稳健性，将对单个不确定性参数进行识别，并在其可能变化范围内分别进行敏感性分析。本研究纳入单因素敏感性分析的参数包括不良事件发生率、敷料价格、中心静脉护理价格、ＣＶＣ置管价格和ＣＲＢＳＩ的治疗成本。其中，敷料成本、中心静脉护理价格、ＣＶＣ置管价格采用近３年中国各省市中标价格范围的最小值和最大值进行分析；不良事件发生率和ＣＲＢＳＩ的治疗成本按照上下浮动１０％进行计算，见表２。

２０２０，Ｖｏｌ．３７，Ｎｏ２

表２　单因素敏感性分析参数与变动情况

参数　　　

普通敷料ＣＲＢＳＩ发生率（千导管日）ＴＣＨＧ敷料ＣＲＢＳＩ发生率（千导管日）普通敷料皮炎发生率（千人）

普通敷料局部感染发生率（千导管日）普通透明敷料价格（元）ＴＣＨＧ敷料价格（元）中心静脉护理价格（元）ＣＶＣ置管价格（元）ＣＲＢＳＩ成本（元）

基线值４２３１２１０１４９３６１２１１３２４００３２８１２６３２４３６０

最小值３７８２７９１８９０１２６０８０７９００１８００１０２００５６９１９２４

最大值４６２３４１２３１０１５４６１００１６３６８２５００９８８００６９５６７６０

药物经济学研究

参数来源　　　上下浮动１０％上下浮动１０％上下浮动１０％上下浮动１０％各省市中标价上下限各省市中标价上下限部分地区收费标准各省市中标价上下限上下浮动１０％

　　（２）情境分析。为进一步探究结果的稳健性和外推性，本研究从以下几个方面进行情境分析：①改变两种敷料的更换时间，如选择每７ｄ、３ｄ更换１次

敷料；如选择进口和国②改变普通透明敷料的种类，

产普通透明敷料；ＲＢＳＩ发生率。③不同文献报告的Ｃ见表３。

表３　情境分析参数与变动情况

情境　　　　

敷料更换间隔都为７ｄ敷料更换间隔都为３ｄ普通透明敷料更换为进口敷料普通透明敷料更换为国产敷料

２０］

Ｔｉｍｓｉｔ（２００９）报告的ＣＲＢＳＩ发生率［２１］Ｌｉｎ（２０１７）报告的ＣＲＢＳＩ发生率［

参数变化　　　　

两种敷料更换频率为７ｄ两种敷料更换频率为３ｄ普通敷料价格１２３５元普通敷料价格７２８元

ＴＣＨＧ敷料和普通透明敷料ＣＲＢＳＩ发生率分别为０８９例／千导管日、１５１例／千导管日ＴＣＨＧ敷料和普通透明敷料ＣＲＢＳＩ发生率分别为０４例／千导管日、１３例／千导管日

　　（３）概率敏感性分析。在基础分析的基础上，对模型中的主要参数设定特定分布。其中，成本参数、ａｍｍａ分布，不良事件发置管时间及换药次数采用Ｇ

生率采用Ｂｅｔａ分布，具体分布参数均来源于已发表的文献资料。通过１０００次二阶ＭｏｔｅＣａｒｌｏ模拟进行概率敏感性分析，并将模拟结果绘制成散点图和成本ＣｏｓｔＥｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓＡｃｃｅｐｔａｂｉｌｉｔｙ效果可接受曲线（Ｃｕｒｖｅ，ＣＥＡＣ）。２　研究结果２１　基础分析结果

２１１　成本分析结果　本研究首先对ＴＣＨＧ敷料和普通透明敷料的成本差异进行基础分析，结果如表４所示。与普通透明敷料相比，ＴＣＨＧ敷料组患者人２０３０元，具有成本优势。其中，ＴＣＨＧ均可节约２

敷料成本为１４５９６元，普通透明敷料成本仅为２０１３元。虽然ＴＣＨＧ敷料价格更高，但总成本上与普通透明敷料相比仍具有成本优势，主要体现在ＣＲＢＳＩ治疗成本的节约。使用普通透明敷料的ＩＣＵ患者治疗ＣＲＢＳＩ产生的费用为１３０３２５元，而使用ＴＣＨＧ敷料的ＩＣＵ患者的ＣＲＢＳＩ成本为９５７２３元，

ＴＣＨＧ敷料组患者人均可节约３４６０２元。ＴＣＨＧ敷料和普通透明敷料在治疗局部感染和皮炎的成本差异较小。

表４　成本分析结果（单位：元）

成本类别敷料成本ＣＲＢＳＩ成本局部感染成本皮炎成本总成本

ＴＣＨＧ敷料普通透明敷料增量成本（ＴＣＨＧ普通）１４５９６９５７２３０１３００７１１０３３９

２０１３１３０３２５

０２５００７１３２３６９

１２５８３－３４６０２－０１２０００－２２０３０

２１２　成本效果分析结果　通过构建的决策树模型，本研究进一步比较了ＴＣＨＧ敷料和普通透明敷料的经济性，结果如表５所示。ＴＣＨＧ敷料和普通透明敷料的总成本分别１１０３３９元和１３２３６９元，ＣＲＢＳＩ发生率分别为１５１％和２０６％，ＴＣＨＧ敷料２０３０元，相比于普通透明敷料，单个患者可以节约２同时可以降低０５５％的ＣＲＢＳＩ发生率，ＴＣＨＧ敷料是绝对优势方案。

·１５７·

２０２０年第３７卷第２期

表５　成本效果分析结果

干预方案ＴＣＨＧ敷料　普通透明敷料

总成本（元）１１０３３９１３２３６９

ＣＲＢＳＩ发生率（％）

１５１％２０６％

增量成本

－２２０３０

增量效果

－－０５５％

增量成本效果（ＩＣＥＲ）

绝对优势绝对劣势

２２　敏感性分析结果

２２１　单因素敏感性分析结果　本研究首先对不良事件发生率、敷料成本、中心静脉护理价格、ＣＶＣ置管价格和ＣＲＢＳＩ的治疗成本进行了单因素敏感性分析，结果与基础分析结果相同，ＴＣＨＧ敷料在单因素分析ＩＣＥＲ＜０）。由图２单因素敏感中仍为绝对优势方案（

性分析旋风图可知，普通敷料价格、普通敷料ＣＲＢＳＩ发ＴＣＨＧ敷料价格、ＴＣＨＧ敷料ＣＲＢＳＩ发生率和生率、

ＣＲＢＳＩ成本对模型结果影响较大，而ＣＶＣ置管价格、普通敷料的皮炎和局部感染发生率、中心静脉护理价格变动对结果的影响较小，几乎可忽略不计。２２２　情境分析结果　情境分析结果见表６，在变化６种情境后，结果始终与基础分析结果一致，ＴＣＨＧ敷料都是绝对优势方案。２３　概率敏感性分析结果

在概率敏感性分析中，当避免１例ＣＲＢＳＩ的支付意愿阈值从０增加到１００００元时，ＴＣＨＧ敷料相

对于普通透明敷料存在６１１％～６１８％的概率具有效果可接受曲线见图３。无论意愿支经济性，成本付值多大，ＴＣＨＧ敷料具有经济性的概率均高于普通透明敷料，并且随着意愿支付的增大，ＴＣＨＧ敷料具有经济性的概率也随之增大，说明与普通透明敷料ＴＣＨＧ敷料是绝对优势方案。相比，

图２　单因素敏感性分析旋风图

表６　情境分析结果

情境　　　　　

敷料更换间隔都为７ｄ敷料更换间隔都为３ｄ普通透明敷料更换为进口敷料普通透明敷料更换为国产敷料

２０］

Ｔｉｍｓｉｔ（２００９）报告的ＣＲＢＳＩ发生率［２１］Ｌｉｎ（２０１７）报告的ＣＲＢＳＩ发生率［

总成本（元）普通敷料１３１５５７１３２３６９１３３０１５１３１９２２４２３８４４８５９０

ＴＣＨＧ１１０３３９１２１１６８１１０３４０１１０３３８５２６９６７４２０９８

ＣＲＢＳＩ率

普通敷料（％）ＴＣＨＧ（％）

２０６２０６２０６２０６０６４０７４

１５１１５１１５１１５１０２００４３

增量成本（元）－２１２１８－１１２０２－２２６７５－２１５８３－１５４１６－６４９２

增量效果０５５０５５０５５０５５０４４０３０

ＩＣＥＲＴＣＨＧ绝对优势ＴＣＨＧ绝对优势ＴＣＨＧ绝对优势ＴＣＨＧ绝对优势ＴＣＨＧ绝对优势ＴＣＨＧ绝对优势

３　结论与讨论

ＣＲＢＳＩ、局部感染以及与敷料相关的卷边、标识问题、胶布过多、有积血问题会造成较大经济负担。而且，由于敷贴固定与维护欠佳，会进一步带来输液导管维护欠佳、静脉输液相关并发症的发生，会增加穿刺、置管和换药的次数，不仅造成医疗资源上的浪费，而且给患者和医护人员带来间接人力成本上的浪费。因此，在临床上推广和使用安全有效的敷料仍然十分重要。

图３　成本效果可接受曲线

从本研究分析结果来看，ＴＣＨＧ敷料与普通透

·１５８·

２０２０，Ｖｏｌ．３７，Ｎｏ２

明敷料相比，虽然本身价格更高，但可降低ＣＲＢＳＩ的治疗成本，总体上每名ＩＣＵ中ＣＶＣ置管患者可节约２２０３０元，具有经济性。同时，使用ＴＣＨＧ敷料，ＣＲＢＳＩ发生率更低，说明ＴＣＨＧ敷料具有优异的抗感染效果。此外，ＴＣＨＧ敷料在更换频次上只需每７天更换１次，相对于每３天更换１次的普通透明敷料相比，可以有效减少管路置管期间的换药次数，从而缩短换药时间，提高护理人员的工作效率，具有更好的操作性。对于Ｉ

ＣＵ患者来说，应用ＴＣＨＧ敷料也可减轻因更换敷料带来的痛苦和经济负担。对于临床护士尤其是重症监护室的护理人员来说，应用ＴＣＨＧ敷料有助于节约工作时间，避免因为敷料松动或者破损而进行中心静脉换药操作；对于ＩＣＵ患者来说，应用ＴＣＨＧ敷料也可减轻因更换敷料带来的痛苦和经济负担。综合来看，如果考虑到操作性和抗感染效果的因素，ＴＣＨＧ敷料对于中国ＩＣＵ患者来说经济性可能更加显著。

本研究模型假设患者发生任意一种不良事件，均要采取更换敷料处理，但临床实践中需要根据不良事件严重程度来判断是否更换敷料，因此结果会可能会一定的偏差。本研究假设发生局部感染后，都需要更换ＣＶＣ导管，实际情况下可能ＣＶＣ导管不一定会更换，所以会高估局部感染的处理成本，但由于局部感染概率低，所以对结果影响较小。另外，本研究计算ＣＲＢＳＩ的成本只计算了直接医疗成本，未考虑ＣＲＢＳＩ导致的死亡率的升高，因此ＴＣＨＧ组的健康获益被低估。基于以上考虑，ＴＣＨＧ敷料如果在中国临床中推荐使用，会使中国ＩＣＵ患者的生存质量得到提高，社会成本将得以节约。

本研究的局限主要在于数据来源，基于决策树模型分析两种敷料的经济性会涉及大量参数的收集和计算，该部分数据主要来源于国内外文献、中国各省市中标数据及专家意见咨询。本研究在关键临床效果指标和成本参数尽可能收集质量最高的适合中国人群的数据，但受现实条件限制，因此模型参数的设定可能和中国实际情况有所偏差。比如缺少中国ＩＣＵ患者局部感染和皮炎的发生率，本研究选取国外文献和ＮＩＣＥ评估报告修正意见数据进行分析，我国ＩＣＵ患者治疗ＣＲＢＳＩ的成本参数来源于一项中国患者的成本研究

［１８］

，该研究样本量只有８１例，且报告

的为中位数而非均值，因为成本多为偏态分布，所以对结果会产生一定影响，后期可能需要大样本的多中心试验去验证结果的可靠性。

药物经济学研究

参考文献

［１］　ＵｌｌｍａｎＡＪ，ＣｏｏｋｅＭＬ，ＭｉｔｃｈｅｌｌＭ，ｅｔａｌ．Ｄｒｅｓｓｉｎｇａｎｄｓｅｃｕｒｅｍｅｎｔｆｏｒ

ｃｅｎｔｒａｌｖｅｎｏｕｓａｃｃｅｓｓｄｅｖｉｃｅｓ（ＣＶＡＤｓ）：ＡＣｏｃｈｒａｎｅｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗ［Ｊ］．ＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＪｏｕｒｎａｌｏｆＮｕｒｓｉｎｇＳｔｕｄｉｅｓ，２０１６，５９：１７７１９６．

［２］　邓医宇，申凤彩，林琼瑜，等重症监护病房内血流感染危险因素及预

后分析［

Ｊ］．中华急诊医学杂志，２０１５，２４（１２）：１４２５１４２９．［３］　ＮａｇａｏＭ，ＨｏｔｔａＧ，ＹａｍａｍｏｔｏＭ，ｅｔａｌ．ＰｒｅｄｉｃｔｏｒｓｏｆＣａｎｄｉｄａｓｐｐａｓｃａｕｓ

ａｔｉｖｅａｇｅｎｔｓｏｆｃａｔｈｅｔｅｒｒｅｌａｔｅｄｂｌｏｏｄｓｔｒｅａｍｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ［Ｊ］．ＤｉａｇｎｏｓｔｉｃＭｉｃｒｏｂｉｏｌｏｇｙａｎｄＩｎｆｅｃｔｉｏｕｓＤｉｓｅａｓｅ，２０１４，８０（３）：２００２０３．

［４］　ＴａｃｃｏｎｅｌｌｉＥ，ＳｍｉｔｈＧ，ＨｉｅｋｅＫ，ｅｔａｌ．Ｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙ，ｍｅｄｉｃａｌｏｕｔｃｏｍｅｓ

ａｎｄｃｏｓｔｓｏｆｃａｔｈｅｔｅｒｒｅｌａｔｅｄｂｌｏｏｄｓｔｒｅａｍｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓｉｎｉｎｔｅｎｓｉｖｅｃａｒｅｕｎｉｔｓｏｆｆｏｕｒＥｕｒｏｐｅａｎｃｏｕｎｔｒｉｅｓ：ｌｉｔｅｒａｔｕｒｅａｎｄｒｅｇｉｓｔｒｙｂａｓｅｄｅｓｔｉｍａｔｅｓ［Ｊ］．ＪｏｕｒｎａｌｏｆＨｏｓｐｉｔａｌＩｎｆｅｃｔｉｏｎ，２００９，７２（２）：９７１０３．

［５］　中华医学会重症医学分会血管内导管相关感染的预防与治疗指南

（

２００７）［Ｊ］．中华急诊医学杂志，２００８，４７（６）：５９７６０５．［６］　孙黎黎，陆艳辉，米玉红急诊危重症患者导管相关血流感染流行病学

特征及危险因素分析［Ｊ］．心肺血管病杂志，２０１８，３７（５）：４０６４０９．

［７］　Ｆｏｏｄ＆ＤｒｕｇＡｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎ３ＭＴｅｇａｄｅｒｍＡｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌＴｒａｎｓｐａｒｅｎｔＤｒｅｓｓ

ｉｎｇ

，３ＭＴｅｇａｄｅｒｍＡｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌＩＶＡｄｖａｎｃｅｄＳｅｃｕｒｅｍｅｎｔＤｒｅｓｓｉｎｇ［ＥＢ／ＯＬ

］．（２０１７１１２０）．ｈｔｔｐｓ：／／ｗｗｗａｃｃｅｓｓｄａｔａｆｄａｇｏｖ／ｃｄｒｈ＿ｄｏｃｓ／ｐｄｆ１７／Ｋ１７０７５４．ｐｄｆ．

［８］　ＭａｒｓｃｈａｌｌＪ，ＭｅｒｍｅｌＬＡ，ＦａｋｉｈＭ，ｅｔａｌ．Ｓｔｒａｔｅｇｉｅｓｔｏｐｒｅｖｅｎｔｃｅｎｔｒａｌｌｉｎｅ

ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｂｌｏｏｄｓｔｒｅａｍｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓｉｎａｃｕｔｅｃａｒｅｈｏｓｐｉｔａｌｓ：２０１４ｕｐｄａｔｅ［Ｊ］．ＩｎｆｅｃｔｉｏｎＣｏｎｔｒｏｌ＆ＨｏｓｐｉｔａｌＥｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙ，２０１４，３５（Ｓ２）：Ｓ８９Ｓ１０７．

［９］　ＴｈｅＮａｔｉｏｎａｌＩｎｓｔｉｔｕｔｅｆｏｒＨｅａｌｔｈａｎｄＣａｒｅＥｘｃｅｌｌｅｎｃｅ（ＮＩＣＥ）／ＴｈｅＮａｔｉｏｎａｌ

ＨｅａｌｔｈＳｅｒｖｉｃｅ（ＮＨＳ）［ＥＢ／ＯＬ］．ｈｔｔｐｓ：／／ｗｗｗｒｅｓｅａｒｃｈｇａｔｅｎｅｔ／ｐｕｂｌｉｃａｔｉｏｎ／２８２８７５０８４＿Ｔｅｇａｄｅｒｍ＿ＣＨＧ＿ＩＶ＿Ｓｅｃｕｒｅｍｅｎｔ＿Ｄｒｅｓｓｉｎｇ＿ｆｏｒ＿Ｃｅｎｔｒａｌ＿Ｖｅｎｏｕｓ＿ａｎｄ＿Ａｒｔｅｒｉａｌ＿Ｃａｔｈｅｔｅｒ＿Ｉｎｓｅｒｔｉｏｎ＿Ｓｉｔｅｓ＿Ａ＿ＮＩＣＥ＿Ｍｅｄｉｃａｌ＿Ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ＿Ｇｕｉｄａｎｃｅ／ｄｏｗｎｌｏａｄ

，ＰｕｂｌｉｓｈｅｄＪｕｌｙ２０１５．［１０］　ＭａｕｎｏｕｒｙＦ，ＭｏｔｒｕｎｉｃｈＡ，ＰａｌｋａＳａｎｔｉｎｉＭ，ｅｔａｌ．Ｃｏｓｔｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓａｎａｌｙｓｉｓ

ｏｆａｔｒａｎｓｐａｒｅｎｔａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌｄｒｅｓｓｉｎｇｆｏｒｍａｎａｇｉｎｇｃｅｎｔｒａｌｖｅｎｏｕｓａｎｄａｒｔｅｒｉａｌｃａｔｈｅｔｅｒｓｉｎｉｎｔｅｎｓｉｖｅｃａｒｅｕｎｉｔｓ

［Ｊ］．ＰＬｏＳＯｎｅ，２０１５，１０（６）：ｅ０１３０４３９．［１１］　ＴｈｏｋａｌａＰ，ＡｒｒｏｗｓｍｉｔｈＭ，ＰｏｋｕＥ，ｅｔａｌ．ＥｃｏｎｏｍｉｃｉｍｐａｃｔｏｆＴｅｇａｄｅｒｍ

ｃｈｌｏｒｈｅｘｉｄｉｎｅｇｌｕｃｏｎａｔｅ（ＣＨＧ）ｄｒｅｓｓｉｎｇｉｎｃｒｉｔｉｃａｌｌｙｉｌｌｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．ＪｏｕｒｎａｌｏｆＩｎｆｅｃｔｉｏｎＰｒｅｖｅｎｔｉｏｎ，２０１６，１７（５）：２１６２２３．

［１２］　ＫａｒｐａｎｅｎＴＪ，ＣａｓｅｙＡＬ，ＷｈｉｔｅｈｏｕｓｅＴ，ｅｔａｌ．Ｃｌｉｎｉｃａｌｅｖａｌｕａｔｉｏｎｏｆａ

ｃｈｌｏｒｈｅｘｉｄｉｎｅｉｎｔｒａｖａｓｃｕｌａｒｃａｔｈｅｔｅｒｇｅｌｄｒｅｓｓｉｎｇｏｎｓｈｏｒｔｔｅｒｍｃｅｎｔｒａｌｖｅｎｏｕｓｃａｔｈｅｔｅｒｓ［Ｊ］．Ａｍｅｒｉｃａｎｊｏｕｒｎａｌｏｆｉｎｆｅｃｔｉｏｎｃｏｎｔｒｏｌ，２０１６，４４（１）：５４６０．

［１３］　ＨｏｒａｎＴＣ，ＡｎｄｒｕｓＭ，ＤｕｄｅｃｋＭＡＣＤＣ／ＮＨＳＮｓｕｒｖｅｉｌｌａｎｃｅｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎｏｆ

ｈｅａｌｔｈｃａｒｅａｓｓｏｃｉａｔｅｄｉｎｆｅｃｔｉｏｎａｎｄｃｒｉｔｅｒｉａｆｏｒｓｐｅｃｉｆｉｃｔｙｐｅｓｏｆｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓｉｎｔｈｅａｃｕｔｅｃａｒｅｓｅｔｔｉｎｇ［Ｊ］．ＡｍｅｒｉｃａｎＪｏｕｒｎａｌｏｆＩｎｆｅｃｔｉｏｎＣｏｎｔｒｏｌ，２００８，３６（５）：３０９３３２．

［１４］　ＢｒｏａｄｈｕｒｓｔＤ，ＭｏｕｒｅａｕＮ，ＵｌｌｍａｎＡＪＭａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆＣｅｎｔｒａｌＶｅｎｏｕｓＡｃ

ｃｅｓｓＤｅｖｉｃｅＡｓｓｏｃｉａｔｅｄＳｋｉｎＩｍｐａｉｒｍｅｎｔ：ＡｎＥｖｉｄｅｎｃｅＢａｓｅｄＡｌｇｏｒｉｔｈｍ［Ｊ］．ＪｏｕｒｎａｌｏｆＷｏｕｎｄ

，Ｏｓｔｏｍｙ，ａｎｄＣｏｎｔｉｎｅｎｃｅＮｕｒｓｉｎｇ，２０１７，４４（３）：２１１．［１５］　余昆容，李峥，王晶晶，等两种透明敷料对中心静脉导管相关性血行

感染率的影响及成本研究［Ｊ］．中国实用护理杂志，２０１５，３１（３６）：２７７７２７８０．

［１６］　ＴｉｍｓｉｔＪＦ，ＭｉｍｏｚＯ，ＭｏｕｒｖｉｌｌｉｅｒＢ，ｅｔａｌ．ＲａｎｄｏｍｉｚｅｄＣｏｎｔｒｏｌｌｅｄＴｒｉａｌｏｆ

ＣｈｌｏｒｈｅｘｉｄｉｎｅＤｒｅｓｓｉｎｇａｎｄＨｉｇｈｌｙＡｄｈｅｓｉｖｅＤｒｅｓｓｉｎｇｆｏｒＰｒｅｖｅｎｔｉｎｇＣａｔｈｅｔｅｒｒｅｌａｔｅｄＩｎｆｅｃｔｉｏｎｓｉｎＣｒｉｔｉｃａｌｌｙⅢＡｄｕｌｔｓ［Ｊ］．ＡｍｅｒｉｃａｎＪｏｕｒｎａｌｏｆＲｅｓｐｉｒａｔｏｒｙａｎｄＣｒｉｔｉｃａｌＣａｒｅＭｅｄｉｃｉｎｅ，２０１２，１８６（１２）：１２７２１２７８．

［１７］　ＪｅｎｋｓＭ，ＣｒａｉｇＪ，ＧｒｅｅｎＷ，ｅｔａｌ．ＴｅｇａｄｅｒｍＣＨＧＩＶＳｅｃｕｒｅｍｅｎｔＤｒｅｓｓｉｎｇ

ｆｏｒＣｅｎｔｒａｌＶｅｎｏｕｓａｎｄＡｒｔｅｒｉａｌＣａｔｈｅｔｅｒＩｎｓｅｒｔｉｏｎＳｉｔｅｓ：ＡＮＩＣＥＭｅｄｉｃａｌＴｅｃｈｎｏｌｏｇｙＧｕｉｄａｎｃｅ［Ｊ］．ＡｐｐｌｉｅｄＨｅａｌｔｈＥｃｏｎｏｍｉｃｓａｎｄＨｅａｌｔｈＰｏｌｉｃｙ，

·１５９·

２０２０年第３７卷第２期

２０１６，１４（２）：１３５１４９．

［１８］　ＣａｉＹ，ＺｈｕＭ，ＳｕｎＷ，ｅｔａｌ．Ｓｔｕｄｙｏｎｔｈｅｃｏｓｔａｔｔｒｉｂｕｔａｂｌｅｔｏｃｅｎｔｒａｌｖｅ

ｎｏｕｓｃａｔｈｅｔｅｒｒｅｌａｔｅｄｂｌｏｏｄｓｔｒｅａｍｉｎｆｅｃｔｉｏｎａｎｄｉｔｓｉｎｆｌｕｅｎｃｉｎｇｆａｃｔｏｒｓｉｎａｔｅｒｔｉａｒｙｈｏｓｐｉｔａｌｉｎＣｈｉｎａ［Ｊ］．ＨｅａｌｔｈａｎｄＱｕａｌｉｔｙｏｆＬｉｆｅＯｕｔｃｏｍｅｓ，２０１８，１６（１）：１９８．

［１９］　国家卫生计生委重症医学专业医疗质量控制指标（２０１５年版）［Ｚ］．

２０１５０３３１．

［２０］　ＴｉｍｓｉｔＪＦ，ＳｃｈｗｅｂｅｌＣ，ＢｏｕａｄｍａＬ，ｅｔａｌ．ＣｈｌｏｒｈｅｘｉｄｉｎｅＩｍｐｒｅｇｎａｔｅｄ

ＳｐｏｎｇｅｓａｎｄＬｅｓｓＦｒｅｑｕｅｎｔＤｒｅｓｓｉｎｇＣｈａｎｇｅｓｆｏｒＰｒｅｖｅｎｔｉｏｎｏｆＣａｔｈｅｔｅｒＲｅｌａｔｅｄＩｎｆｅｃｔｉｏｎｓｉｎＣｒｉｔｉｃａｌｌｙⅢＡｄｕｌｔｓＡＲａｎｄｏｍｉｚｅｄＣｏｎｔｒｏｌｌｅｄＴｒｉａｌ［Ｊ］．ＪＡＭＡ，２００９，３０１（１２）：１２３１１２４１．

［２１］　ＬｉｎＷＰ，ＣｈａｎｇＹＣ，ＷｕＵＩ，ｅｔａｌ．Ｍｕｌｔｉｍｏｄａｌｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｓｆｏｒｂｕｎｄｌｅｉｍ

ｐｌｅｍｅｎｔａｔｉｏｎｔｏｄｅｃｒｅａｓｅｃｅｎｔｒａｌｌｉｎｅａｓｓｏｃｉａｔｅｄｂｌｏｏｄｓｔｒｅａｍｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓｉｎａｄｕｌｔ，２００９２０１３［Ｊ］．ＪｏｕｒｎａｌｉｎｔｅｎｓｉｖｅｃａｒｅｕｎｉｔｓｉｎａｔｅａｃｈｉｎｇｈｏｓｐｉｔａｌｉｎＴａｉｗａｎｏｆＭｉｃｒｏｂｉｏｌｏｇｙ，ＩｍｍｕｎｏｌｏｇｙａｎｄＩｎｆｅｃｔｉｏｎ，２０１７：Ｓ１６８４１１８２１７３０１８９５．

（收稿日期：２０２００３３１）

·警戒与通报·

英国依托孕烯植入剂采用新的植入点以减少神经血管损伤和

植入剂移位的罕见风险

　　２０２０年２月７日，英国药品和健康产品管理局（ＭＨＲＡ）发布信息称，基于收到的依托孕烯植入剂（商品名称：依伴侬）对神经血管损伤和移位到血管（包括肺动脉）的报告，提出了修订该药品植入部位的建议。

给医务人员的建议：

植入剂应由经过适当培训和认证的医务人员进行植入。植入剂应仅在皮下浅表层植入，以减少神经血管损伤和植剂通过血管迁移的风险。

包括修订后的图示：复习更新后的如何正确植入避孕剂的指南，新的植入点

使用者手放在头的下面，肘部弯曲）植入手臂的正确位置（

通过坐着从侧面观察）以避免插入过深如何观察针头（

并建议其偶尔检查植入剂的位置。如果有任何问题，应立即去医院进行咨询告诉使用妇女如何定位植入剂，

例如通过手臂成像）并尽早取出，如果不能在手臂上定位，可进行胸部成像对任何不能触及的植入剂进行定位（

并且不需要迁移到新的植入点。只有对植入剂的位置有担忧时或者需要进行常规置换可触及的旧植入剂不会构成危险，时才需要更换

包括植入困难或植入剂移位或与植入剂取出有关的不良事件通过黄卡报告依伴侬任何可疑的副作用，

依伴侬是一种高效的长效避孕植入剂，含有合成孕激素依托孕烯。依伴侬通过抑制排卵而起作用，一般有３年的避孕效果。已确立了１８至４０岁的妇女使用依伴侬的安全性和有效性。为了达到最大程度的有效性和安全性，依伴侬需要由经过培训的人员正确地植入。

已有关于植入剂造成神经血管损伤和从植入部位移位、罕见的情况下进入肺动脉的报道。一些病例报告了植入部位血肿、过度瘀伤和呼吸困难。虽然该风险自２０１６年以来就是已知的，但仍陆续收到依伴侬的报告。截至２０１９年６月，ＭＨＲＡ发现了１２６份植入剂移位的报告，其中１８份提及移位到肺，一些报告提及了移位到肺的多个例子。自依伴侬上市以来（１９９８年８月２８日至２０１９年９月３日），持证商在全球范围内发现了１０７例移位到肺动脉和肺的病例。虽然没有确定具体的风险因素，但潜在的风险因素包括：①深度植入；②植入不适当的位置；③植入纤细的手臂。

在继续收到报告后，依伴侬的持证商进一步研究了手臂的解剖学结构，以确定植入点部位的血管／神经数量最少。推荐的植入点应在非惯用上臂内侧内上髁以上８～１０ｃｍ、二头肌和三头肌间的肌沟后３～５ｃｍ。新的指导说明已更新到产品说明书中，并已向医务人员发送了致医生函。

皮下植入是避免损伤的最佳方法。使用新的植入点是在意外植入过深时，可最大程度降低植入剂移位到肺和造成神经血管损伤的风险。植入点位于三头肌上的区域，该区域通常没有主要的血管和神经。在植入和取出植入剂的过程中，女性的手臂应该在肘部弯曲，手放在头部下方（或尽可能靠近头部）。这种曲度增加应使尺神经偏离植入部位，可进一步降低植入剂植入和取出过程中尺神经损伤的风险。在植入时，必须查看针头和皮肤隆起情况，以确保皮下植入。

来自文献的证据表明，在血管中发现的植入剂可以内皮化进入肺动脉。如果早期能将其定位，就有可能通过血管内手术取出。应向使用妇女介绍如何在植入后立即定位植入剂，并建议其偶尔检查植入剂的位置，以确保没有移位发生。

（来源：英国ＭＨＲＡ网站）

·１６０·