填报单位(盖章):编号123456789101112131415合 计就诊日期合作医疗证号患者姓名门 诊总费用可报费用一 般除一般诊疗费自费金额诊疗费外的可报费用101010101010101010101010101010150说明：1、本表一式二份，由定点医疗机构填写，第一联上交县农医中心，第二联自存。
2、门诊统筹补偿金额=一般诊疗费×80%+除一般诊疗费外的可报费用×70%
单位：元
门诊统筹补偿金额患者或监护人签 名联系电话
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