健康表(疫情防控教师).doc

表二：

xxx市教育系统教职员工健康登记卡

xxx 县（市）区教育局 姓名 xxx 性别 男 岗位教师☑行政人员□食堂从业□类别 门岗保安□保洁服务□ 卫辉市河美花园小区12号院 学校 名称 目前隔离天数？ 目前隔离天数？ 目前隔离天数？ 目前隔离天数？ 目前隔离天数？ 卫辉市安都乡第一中学 家庭详细住址 1.是否至今还滞留在湖北或信阳、是□ 预计返新时间 南阳地区？ 否☑ 否□ 2.是否到过湖北（包括在车站、服是□ 返新后是否隔离 是□ 务区停靠过）和信阳、南阳地区？ 否☑ 员密切接触？ 4.是否在新乡密切接触确诊（疑似）病例？ 5.是否从省内其他地区回新 6.是否确诊（疑似）病例？ 3.是否与湖北和信阳、南阳地区人是□是否实施隔离？ 是□ 否☑ 否□ 是□是否实施隔离？ 是□ 否☑ 否□ 是□是否实施隔离？ 是□否否☑ □ 是□ 如是，是否治愈否☑ 出院？ 填写体温及有无咳嗽、胸闷等 不适状况 36.5 无不适状况 36.6无不适状况 36.2 无不适状况 36.3 无不适状况 36.2 无不适状况 36.4 无不适状况 36.3 无不适状况 健康 是□否□ 学校教职员工开学前14天健康状况 日期 3月 30日 3月 31日 4月 1日 4月 2日 4月 3 日 4月4日 4月5日 目前身体状况 本人签字 日期 4月6 日 4月7 日 4月8日 4月9 日 4月10 日 4月 11 日 4月12 日 能否按时入校工作 主要领导签字 填写体温及有无咳嗽、胸闷等 不适状况 36.3无不适状况 36.4 无不适状况 36.5 无不适状况 36.2 无不适状况 36.2无不适状况 36.4 无不适状况 36.4 无不适状况 能☑ 否□ 注：各学校教职工一人一卡，由主要领导审核同意后，方可入校。