省（自治区、直辖市） 地（市、区） 县 学校 届 班
学号 姓名 性别 民族 出生日期 年 月 日 学 年 第一学年 项 查 目 期 发育及营养状况 身 高(cm) 体 重(kg) 胸 围(cm) 肺活量(ml) 血压(mmHg) 脉搏（次/分） 项 目 祼眼视力 视 左 矫正视力 矫正度数 力 祼眼视力 右 矫正视力 矫正度数 左 听力 右 沙 眼 色 觉 鼻 病 口腔齿 心 脏 肺 肝、脾 胃 肠 脊 柱 四 肢 平 足 皮 肤 传染病 胸 透 预防接种 第二学年 第三学年 第四学年 第五学年 第六学年 医 校 盖 签 或 院 医 章 字
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