僵硬型先天性马蹄内翻足经皮跟腱切断术时机的选择

僵硬型先天性马蹄内翻足经皮跟腱切断术时机的选择

目的 探討经Ponseti方法治疗的僵硬型先天性马蹄内翻足患儿经皮跟腱切断术时机的选择。方法 90例（125足）先天性马蹄内翻足患儿，随机分为A、B两组，每组45例，以Pirani评分标准进行评分，治疗前两组评分均≥4分，属于僵硬型马蹄内翻足。 A组患足矫形外展至50°，背屈1、MS1、MS≤1，行跟腱切断术；比较两组石膏固定次数、治疗时间和治疗结果。结果 患儿均得到随访，A、B两组手术前石膏矫形次数分别为（9.3±1.34）次、（5.2±0.87）次（P＜0.05），治疗时间分别为（69.3±3.76）d 、（35.5±4.82）d （P＜0.05），差异有统计学意义。术后两组跟腱均愈合，跖屈有力，患足背屈活动度差异无统计学意义（P>0.05）。结论 在Ponseti方法治疗僵硬型马蹄内翻足过程中，早期行经皮跟腱切断手术可明显减少石膏矫形次数、缩短疗程，不影响疗效。

标签：先天性马蹄足；Ponseti；跟腱切断术

先天性马蹄内翻足（congenital clubfoot，CCF）是一种比较常见的复杂先天畸形，传统的保守治疗方法矫正效果不佳，且矫正后易于复发，而广泛的软组织松解手术远期效果差，严重影响成年期生活质量[1]。Ponseti方法已被公认为治疗先天性CCF的最佳方法。Ponseti治疗先天性马蹄内翻足过程中，文献报道中绝大部分患儿（80%～90%）都需经皮切断跟腱以彻底纠正后足马蹄畸形，手术时机Ponseti要求前足充分外展至70°，足背屈180 d，52例（57%）0.05）。A组治疗前Pirani评分4～6（5.5±0.57）分，B组治疗前Pirani评分4～6（5.3±0.42）分，两者比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2方法 A、B两组均接受Ponseti治疗方法（手法按摩及矫形石膏固定），经皮跟腱切断手术的指征是：A组患足矫形外展至50°、背屈1、MS1、MS≤1和距骨被覆盖。所有治疗均由同一位医师完成。经皮跟腱切断手术：静脉麻醉下，用尖刀尖于跟腱的肌腱肌腹联合部切断，感弹跳，置膝关节屈曲70°～90°，患足背屈位、前足外展位长腿石膏固定。根据术中足背屈程度决定术后更换石膏的时机、次数，矫正至足背屈20°、外展60°～70°位时穿Dannis矫形鞋，固定角度为患足外展60°～70°，健侧30°，双足背屈20°。分别于术后2w、1个月、3个月、6个月、1年门诊随访。

1.3统计学处理 采用SPSS l3.0统计软件对两组患儿石膏矫形次数、治疗时间、治疗后Pirani评分、及治疗前后足部背屈活动比较进行分析，两独立样本t检验。

2 结果

2.1两组手术前矫形石膏次数及治疗天数 A组分别为（9.3±1.34）次、（69.3±3.76）d；B组分别为（5.2±0.87）次、（35.5±4.82）d （P＜0.O5），差异有统计学意义。

2.2两组临床疗效评估两组组间比较 治疗佩戴支具6个月后临床优良率差异无统计学意义（P>0.05） 经皮跟腱切断手术前，A组患足平均背屈（15.65°±3.59°），外展（40°±6.23°）；B组患足平均跖屈（25.17°±7.27°），外展（25°±5.72°），两组差异有统计学意义（P＜0.01）。行经皮跟腱切断手术后，A组患足平均背屈（17.2°±4.34°），B组患足平均背屈（16.6°±4.54°）；A组外展（64°±3.27°），B足外展（61°±3.72°）；两组差异无统计学意义（P>0.05）。90例均得到随访，时间6～30（15±5）个月。患儿跟腱愈合佳，无伤口出血或感染等并发症。

3 讨论

Ponseti方法手法矫正的要点是： 确定距骨头， 以其为支点将第一跖骨旋后， 同时不加暴力将足外展， 纠正患足的高弓、内收和内翻。第一次不矫正跖屈， 而其后数次的手法矫正和石膏固定使患足的所有畸形同时逐渐得到矫正[3]。但对于那些前足内收、后足内翻畸形严重者，由于跟腱挛缩严重，将跟骨牵拉于跖屈、轻度内翻位，要将前足通过手法按摩牵拉，继续外展至60°是非常困难的。本组选取条件基本等同的两组先天性马蹄内翻足患儿，治疗前Pirani评分>4分，属僵硬型先天性马蹄内翻足，B组经过4～6次矫形石膏后于距舟关节复位前足内收畸形纠正后即早期行经皮跟腱切断手术，石膏矫形次数平均（5.2±0.87）次，明显少于A组平均（9.3±1.34）次（P＜0.01），治疗时间明显缩短（P＜0，01），两组经皮跟腱切断手术后评分差异无统计学意义（P>0，05），背屈活动差异无统计学意义（P>0.05），治疗后的临床疗效无差异。

总之，Ponseti方法早期治疗先天性马蹄内翻足可获得满意的疗效[4]，治疗过程中对于畸形较轻，通过3～4次石膏矫形，前足外展松软，跟骨可自然在外展时达到背屈者，可继续通过手法矫正；而对于那些畸形严重通过2～4次石膏后跟腱牵拉前足继续外展困难的患者，可以提前行经皮跟腱切断手术，而无需一味的想通过手法外展前足至60～70°，不仅可避免可能造成的摇椅足畸形，而且缩短了疗程，且不会影响疗效。

参考文献：

[1]Herzenberg J E， Radler C， Bor N. Ponseti versus traditional methods of casting for idiopathic clubfoot[J]J Pediatr Orthop，2002，22（4）：517-521.

[2]Abdelgawad A A， Lehman W B， van Bosse H J， et al. Treatment of idiopathic clubfoot using the Ponseti method：minimum 2-year follow.up[J]J Pediatr Orthop B，2007，16（2）：98-105.

[3]王延宙，王卫红.Ponseti方法对6个月以上婴幼儿与小婴儿先天性马蹄内翻足治疗的比较[J].中国矫形外科杂志，2008，16（17）：1311-1313.

[4]王志刚，蔡海清，陈博昌.Ponseti方法治疗先天性马蹄内翻足[J].中华小儿外科杂志， 2004，25：55-571.编辑/哈涛