【目的要求】
1. 掌握抗菌药物的基本概念：抗菌谱、抗菌活性、最低抑菌浓度、最低杀菌浓度、化疗指数、抗菌后效应。抗菌药物的作用机制即抑制细胞壁合成，影响胞浆膜通透性，抑制蛋白质合成，影响叶酸及核酸代谢。
2. 熟悉细菌的耐药性，获得耐药性的生物化学表现，耐药基因的转移。
3. 了解化学治疗学是机体一抗菌药物一病原微生物三者之间的相互作用规律的学科。根据致病菌和药物的特点选用抗菌药，抗菌药的预防性应用，抗菌药物的联合应用。
【主要内容】
1. 化学治疗学是机体一抗菌药物一病原微生物三者之间的相互作用规律的学科。 2. 抗菌药物的基本概念：抗菌药物的基本概念：抗菌谱、抗菌活性、最低抑菌浓度、最低杀菌浓度、化疗指数、抗菌后效应。
3. 抗菌药物的作用机制：抗菌药物的作用机制即抑制细胞壁合成，影响胞浆膜通透性，抑制蛋白质合成，影响叶酸及核酸代谢。
4. 细菌的耐药性：细菌的耐药性，获得耐药性的生物化学表现，耐药基因的转移。 5. 抗菌药物应用的基本原则：根据致病菌和药物的特点选用抗菌药，抗菌药的预防性应用，抗菌药物的联合应用。 一、基本概念
1. 抗菌药物：是指对病原菌具有抑制或杀灭作用，主要用于防治细菌性感染疾病的一类药物；属于化疗药的范畴。
2. 化学治疗：是指细菌、真菌、病毒、寄生虫以及恶性肿瘤细胞所致疾病的药物治疗过程，简称化疗。
3. 化学治疗药物：是指用于治疗细菌、真菌、病毒、寄生虫和恶性肿瘤细胞所致疾病的药物，简称化疗药。包括抗（细）菌药、抗真菌药、抗病毒药、抗寄生虫药和抗恶性肿瘤药。 4. 抗菌谱：是指药物的抗菌范围。
5. 抗菌活性：抗菌药抑制或杀灭细菌的能力。 6. 化疗指数：CI = LD50/ED50。
7. 抗菌后效应：抗生素在撤药后其浓度低于最低抑菌浓度时，细菌仍受到持久抑制的效应。 二、抗菌药物作用机制
1. 抑制细胞壁粘肽的合成：青霉素及头孢菌素等。 2. 增加胞质膜的通透性
多肽类 —— 增加细菌胞浆膜的通透性 如：多粘菌素B、E
多烯类 —— 增加真菌胞浆膜的通透性 如：制霉菌素、二性霉素B 3. 抑制生命物质的合成 ① 抑制核酸的合成：
喹诺酮类 ——抑制细菌DNA回旋酶
利福平——抑制依赖DNA的RNA多聚酶 ② 抑制叶酸的合成：
磺胺——抑制二氢叶酸合成酶 甲氧苄啶——抑制二氢叶酸还原酶
1
③ 抑制蛋白质的合成：
作用于细菌核糖体30S亚基的药物四环素类；作用于细菌核糖体50S亚基的药物有氯霉素、大环内酯类、林可霉素类；氨基苷类抑制蛋白质合成的全过程； 三、细菌对抗菌药物的耐药性 耐药性产生的机制
1. 产生灭活酶：水解酶、合成酶。 2. 改变药物作用的靶位 3. 降低细胞膜的通透性 4. 主动转运泵作用 5. 细菌改变代谢途径 四、抗菌药物的合理应用 抗菌药的分类：
I 繁殖期杀菌药：青霉素类、头孢菌素类、万古霉素类 II 静止期杀菌药：氨基糖苷类、喹诺酮类、多粘菌素类 III 快效抑菌药：四环素类、氯霉素类、大环内酯类 IV 慢效抑菌药：磺胺类 如何正确的联合用药：
I + II 协同；I + III 拮抗；I + IV 无关或相加；II + III 相加或协同；II + IV 无关或相加；III + IV 相加。
第三十九章 β-内酰胺类抗生素
【目的要求】
1. 掌握抗菌作用机制，耐药机制。青霉素G的抗菌作用、临床应用、过敏反应及其防治。第一、二、三、四代头孢菌素类特点、适应证及不良反应。
2. 熟悉天然青霉素G的来源及化学，广谱青霉素类和抗铜绿假单胞菌广谱青霉素类的作用特点。
3. 了解β-内酰胺类抗生素的分类，耐酸青霉素、抗革兰阴性杆菌青霉素类的作用特点，β-内酰胺酶抑制药及复方制剂克拉维酸、舒巴坦等的作用及应用。
【主要内容】
1. 分类、抗菌作用机制和耐药机制：β-内酰胺类抗生素的分类，抗菌作用机制，耐药机制。
2. 青霉素类：天然青霉素G的来源及化学，青霉素G的抗菌作用、临床应用、过敏反应及其防治。耐酸青霉素（甲氧西林、苯唑西林）的作用特点，广谱青霉素类（氨苄西林、阿莫西林）和抗铜绿假单胞菌广谱青霉素类（羧苄西林、哌拉西林）的作用特点，抗革兰阴性杆菌青霉素类（美西林、替莫西林）抗菌作用特点。
3. 头孢菌素类抗生素：第一、二、三、四代头孢菌素类特点、适应证及不良反应。 4. 其它β-内酰胺类抗生素：β-内酰胺酶抑制药及复方制剂克拉维酸、舒巴坦等的作用及应用。
一、β-内酰胺类抗生素的共性
1、化学结构相似：青霉素类的基本结构为 6-氨基青霉烷酸 （6-APA）。
2
头孢菌素类的基本结构为 7-氨基头孢烷酸（7-ACA）。 2、有交叉过敏反应
（1）天然青霉素与半合成青霉素类之间有完全交叉过敏； （2）头孢菌素类与青霉素类之间有部分交叉过敏 3、抗菌机理相同
（1） 通过竞争细菌的粘肽合成酶，即青霉素结合蛋白，抑制细胞壁的粘肽合成，造成细菌细胞壁缺损，大量的水分涌进细菌体内，使细菌肿胀、破裂、死亡。 （2）促发自溶酶活性，使细菌溶解。
从β-内酰胺类的作用机制可理解β-内酰胺类抗生素的作用特点： ① 为繁殖期杀菌剂；② 对G+菌的作用强；③ 对人体毒性小 细菌产生耐药性的机制相同
① 产生水解酶 ：细菌产生β_内酰胺酶是最常见的耐药机制。② 酶与药物牢固结合：“牵制机制”。③ 改变靶位结构。④ 胞壁外膜通透性改变。⑤ 缺少自溶酶 二、青霉素类抗生素 （一） 天然青霉素 青霉素G 性质：不稳定
（1）水溶液易失效并产生致敏物，故用前配制； （2）易被酸、碱、醇、重金属离子破坏，避免合用 特点：不耐酸、不耐酶、窄谱 ［体内过程］
1、吸收：不耐酸，口服吸收少，需肌注或静滴；
2、分布：主要分布于细胞外液，能广泛分布关节腔、浆膜腔、间质液、淋巴液、中耳液及各组织，不易透过血脑屏障，但脑膜发炎时脑脊液可达有效浓度； 3、消除：不被代谢，几乎全部以原形从肾脏排泄，90%经肾小管分泌
因此，合用丙磺舒可竞争青霉素的肾小管分泌，减慢青霉素的消除，延长作用时间。 ［抗菌作用］
青霉素对繁殖期敏感菌有强大的杀菌作用。敏感菌株包括革兰阳性菌（G+菌）、革兰阴性球菌（G-球菌）及螺旋体，属窄谱抗生素。
1、G+球菌：链球菌、肺炎球菌、敏感的葡萄球菌（除金葡菌以外）等
2、G+杆菌：白喉、破伤风、炭疽杆菌、厌氧破伤风杆菌、难辨梭菌、产气夹膜杆菌、丙酸杆菌、真杆菌、乳酸杆菌等
3、G-球菌：脑膜炎双球菌、淋球菌、流感杆菌与百日咳杆菌等 4、螺旋体：梅毒、钩端、回归热螺旋体等 5、放线菌
但对大多数的G-杆菌无效，对金葡菌产生的β_内酰胺酶不稳定。 ［临床应用］
首选用于敏感的G+球菌、G-球菌、螺旋体所致的感染，但须病人对青霉素不过敏。
1、 血性链球菌引起的咽炎、扁桃体炎、丹毒、猩红热、蜂窝组织炎、化脓性关节炎、产褥热及败血症等；草绿色链球菌引起的心内膜炎； 2、 肺炎球菌引起的大叶性肺炎、脓胸、中耳炎；
3、 G+杆菌感染如白喉、破伤风，但应加用相应抗毒血清以中和外毒素； 4、 脑膜炎球菌引起的流行性脑脊髓膜炎，不产酶淋球菌引起的淋病； 5、 钩端螺旋体病、梅毒、回归热；
3
6、 放线菌病 ［不良反应］
青霉素的毒性很低，但应特别警惕其过敏反应。 1、 过敏反应：
为青霉素的主要不良反应，可出现药疹、血清病、溶血性贫血及粒细胞减少；最严重的是过敏性休克，表现为喉头水肿、支气管痉挛性哮喘、血压下降、循环衰竭、惊厥、昏迷，抢救不力可致死亡。
防治：①用药前应详细询问病史、用药过敏史及家族过敏史；② 必须进行青霉素皮肤过敏试验，更换批号时应重作皮试；③ 临用前配制；④避免病人饥饿时注射及局部用药；⑤做好急救准备，如肾上腺素、糖皮质激素和抗组胺药物等。 2、 赫氏反应： 3、 其他：高血钾、高血钠症；鞘内注射可引起脑膜或神经刺激症状，产生肌肉痉挛性抽搐、昏迷等症状。
（二） 半合成青霉素
1、耐酸青霉素类：主要指苯氧青霉素类，包括青霉素V和非奈西林 特点： ①耐酸，可口服；
②不耐酶，对耐药金葡菌无效；
③抗菌谱与青霉素同，主要用于轻症感染。 2、耐酶青霉素类：
为异噁唑类青霉素，包括苯唑西林、氯唑西林、双氯西林与氟氯西林等。抗菌作用以双氯西林最强。
特点：① 耐酶——主要用于耐青霉素G的金葡菌感染；②耐酸——可口服，严重感染时采用肌肉或静脉给药。 3、广谱青霉素类
常用药物有氨苄西林、匹氨西林、阿莫西林。
特点：①耐酸——可口服， ②不耐酶——对耐药金葡菌感染无效；
③对G-杆菌有效——可用于伤寒、副伤寒以及G-杆菌所致的呼吸道感染、尿路感染。 4、抗铜绿假单胞菌广谱青霉素
常用药物有羧苄西林、替卡西林、磺苄西林、哌拉西林、呋苄西林以及阿洛西林和美洛西林等酰脲类青霉素。
特点：① 不耐酸不耐酶——口服无效，对耐药金葡菌无效；② 对大多数G-菌有效——可用于G-杆菌所致的呼吸道、胆道及泌尿道感染；③ 对铜绿假单胞菌作用强——主要用于铜绿假单胞菌所致的感染如烧伤创面感染。 5、主要作用于G-菌的青霉素
药物有美西林、匹美西林和替莫西林 特点：
①对G+菌的作用差；②对G-菌的作用强，对G-菌产生的b_内酰胺酶稳定；③主要用于G-杆菌所致的泌尿生殖系感染、伤寒及胆道感染。 三、头孢菌素类抗生素 第一代头孢菌素：
药物有头孢噻吩、头孢唑啉、头孢氨苄等；该类头孢菌素对G+菌包括耐药金葡菌的抗菌作用强于第二至第四代；
①对G-菌作用弱，对铜绿假单胞菌、厌氧菌无效；②对青霉素酶较稳定，但对各种β_内酰胺酶稳定性远比二至四代差；③组织穿透力差，脑脊液浓度低；④对肾脏有一定的毒性。
4
⑤主要用于耐药金葡菌及敏感菌所致的轻、中度感染，如呼吸道、尿路感染及皮肤、软组织感染等。
第二代头孢菌素：
药物有头孢呋辛、头孢孟多、头孢克洛、头孢丙烯等。
①对G+菌作用比第一代稍逊；②对G-菌作用比第一代强；对铜绿假单胞菌无效，但头孢孟多对厌氧菌有效；③对多种b_内酰胺酶比较稳定；④肾脏毒性降低。⑤主要用于敏感阳性和阴性菌，尤其是产酶耐药的阴性菌所致的呼吸道感染、胆道感染、骨关节感染及皮肤软组织感染、泌尿道感染、妇产科感染及耐青霉素淋球菌感染等。 第三代头孢菌素：
药物有头孢噻肟、头孢曲松、头孢他定、头孢哌酮等
①对G+菌抗菌作用不及1~2代；②对G-菌抗菌作用明显超过1~2代，包括肠杆菌科、铜绿假单胞菌及厌氧菌均有较强作用；③对多种β_内酰胺酶特别对G-杆菌产生的广谱β_内酰胺酶高度稳定；④体内分布广，组织穿透力强，有一定量渗入脑脊液；⑤对肾脏基本无毒性； ⑥主要用于重症耐药G-杆菌感染。 第四代头孢菌素：
头孢匹罗、头孢吡肟、头孢利定、头孢噻利
①具有第三代头孢菌素对革兰阴性菌较强的抗菌作用；②对G+菌的作用比第三代增强； ③对β_内酰胺酶尤其是超广谱质粒、染色体介导的酶稳定；④有些药物如头孢地嗪还能增强机体防御功能，刺激吞噬细胞杀菌作用；⑤ 无肾脏毒性；⑥ 主要用于重症耐药G-杆菌感染，特别是威胁生命的严重革兰阴性杆菌感染及免疫功能低下的重症；为提高疗效，铜绿假单胞菌感染可合用抗铜绿假单胞菌的广谱青霉素或氨基苷类抗生素；厌氧菌混合感染可合用甲硝唑。
四、非典型β-内酰胺类抗生素
非典型β-内酰胺类具有β-内酰胺环和另一杂环（头霉素类除外），而仅有β-内酰胺环的化合物则称为单环类。其基本结构如下图： 非典型β-内酰胺类抗生素的基本结构 （一） 头霉素类
头霉素类药物有头孢西丁和头孢美唑
1、 菌谱广，对G-杆菌作用强，对厌氧菌高敏，对耐甲氧西林金葡菌敏感性差，对铜绿假单孢菌无效；2、用于G-菌和厌氧菌所致的感染。 （二）碳青霉烯类
药物有亚胺培南和美罗培南
（三）氧头孢烯类——拉氧头孢 （四）、单环β-内酰胺类抗生素——氨曲南
1、对G-杆菌高敏，对G+球菌、厌氧菌无效，为窄谱抗生素；2、对G-杆菌产生的β-内酰胺酶高度稳定3、主要用于G-需氧菌所致感染 （五）β-内酰胺酶抑制剂
药物有克拉维酸、舒巴坦和三唑巴坦
第四十章 大环内酯类,林可霉素及多肽类抗生素
【目的要求】
1. 掌握红霉素的常用制剂、抗菌作用、适应证和不良反应。 2. 熟悉抗菌作用及机制、耐药机制、药动学。
3. 了解大环内酯类抗生素的化构特点、药物种类，克拉霉素、阿齐霉素、林可霉素、
5
克林霉素的作用特点。万古霉素、去甲万古霉素的抗菌作用及应用。
【主要内容】
1. 大环内酯类抗生素：大环内酯类抗生素的化构特点、药物种类，抗菌作用及机制、耐药机制、药动学。红霉素的常用制剂、抗菌作用、适应证和不良反应。克拉霉素、阿齐霉素的作用特点。
2. 林可霉素类抗生素：林可霉素、克林霉素的作用及应用特点。 3. 多肽类抗生素：万古霉素、去甲万古霉素的抗菌作用及应用。 一、大环内酯类抗生素 （一）第一代大环内酯类 红霉素
［抗菌作用］ 1. 抗菌谱：
① 红霉素对金葡菌、表葡菌、链球菌及革兰阳性杆菌均有强大的抗菌活性；
② 对某些革兰阴性菌如脑膜炎球菌、淋球菌、百日咳杆菌及布鲁杆菌有较强抗菌作用； ③ 对军团菌、弯曲杆菌亦有较强抗菌作用；
④ 本品对各种厌氧菌亦有相当的抗菌活性，但革兰阴性厌氧杆菌如脆弱类杆菌、梭杆菌属除外；
⑤ 对螺旋体、肺炎支原体、立克次体、衣原体也有抑制作用， 2. 抗菌机理
作用于细菌核糖体50S亚基，抑制肽酰基转移酶，阻止转肽作用和mRNA位移，抑制细菌蛋白质的合成。 耐药机制：
① 改变靶位结构；② 细菌胞膜对药物的通透性降低：药物渗入菌体内减少；③ 主动流出增加：细菌通过主动流出系统将药物泵出菌体外；④ 细菌产生灭活酶：如酯酶、磷酸化酶、糖苷酶等使红霉素失活。 ［临床应用］
1. 主要用于轻、中度的耐药金葡菌感染以及替代青霉素用于革兰阳性菌感染、放线菌病及梅毒等的治疗或用于对青霉素过敏的患者；
2. 首选用于治疗军团菌病、弯曲杆菌所致感染、支原体肺炎、沙眼衣原体致婴儿肺炎和结肠炎、白喉带菌者的。 ［不良反应］
1. 刺激反应：本品刺激性大，口服可引起消化道反应，如恶心、呕吐、上腹部不适及腹泻等；静脉给药可引起血栓性静脉炎；
2. 肝损害：红霉素酯化物引起肝损害，出现转氨酶升高、肝肿大及胆汁郁积性黄疸等，及时停药可恢复；
3. 伪膜性肠炎：口服红霉素偶可致肠道菌株失调引起伪膜性肠炎。 （二）第二代大环内酯类
药物有：阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素、罗他霉素
特点： （与红霉素比较）1 对胃酸稳定，生物利用度高——血药浓度高，半衰期延长；2 抗菌活性增强；3 有良好的抗生素后效应和免疫调节功能；4 主要用于呼吸道、泌尿道和软组织感染；5 不良反应较少 二、林可霉素类抗生素 林可霉素及克林霉素
6
两药抗菌谱相似——主要作用于G+菌，
对G+球菌如金葡菌、链球菌、肺炎球菌以及G+杆菌如白喉杆菌、破伤风杆菌、产气夹膜杆菌均有强大抗菌活性；
对各种厌氧菌包括脆弱类杆菌和其他类杆菌属、梭杆菌属以及大多数放线菌属具有良好抗菌活性； 肠球菌属、多数革兰阴性杆菌及难辨梭菌对本品耐药；
3. 抗菌活性克林霉素比林可霉素强，对大多数敏感菌强4倍左右，对厌氧菌作用更强； 4. 抗菌机制与红霉素相同，作用于细菌核糖体50S亚基，通过抑制转肽移位反应而抑制细菌蛋白质的合成，因此，本类药物不宜与大环内酯类合用；
5. 主要用于金葡菌引起的急、慢性骨髓炎；也可用于其他革兰阳性菌所致的感染以及各种厌氧菌感染； 三、多肽类抗生素
万古霉素、去甲万古霉素
第四十一章 氨基糖苷类抗生素
【目的要求】
1. 掌握氨基糖苷类的抗菌作用及机制、耐药机制、体内过程、临床应用和不良反应。链霉素、庆大霉素的作用特点、适应症和应用注意事项。
2. 了解卡那霉素、阿米卡星的作用特点。 【主要内容】
1. 氨基糖苷类的抗菌作用及机制、耐药机制、体内过程、临床应用和不良反应。 2. 链霉素、庆大霉素的作用特点、适应症和应用注意事项。
3. 卡那霉素、阿米卡星的作用特点。 一、氨基糖苷类抗生素的共性 1. 有相似的体内过程：
吸收：口服难吸收，适用于肠道感染和肠道消毒，全身感染需注射给药 。 分布：与血浆蛋白结合率低（<10%），主要分布于细胞外液，不易透过血脑屏障，但在耳淋巴液和肾皮质中分布浓度高；
消除：在体内不被代谢，约90％以原形经肾小球滤过排泄，尿药浓度高，适用于泌尿道感染，在碱性尿液中抗菌作用增强。 2. 抗菌谱相似
对多数需氧G-杆菌有强大的抗菌作用，对G-球菌效差；
对耐药金葡菌有较好的抗菌活性，对其它G+球菌如链球菌无效；
大多数药物对铜绿假单胞菌有良效，如庆大霉素、妥布霉素、小诺米星、西索米星、阿米卡星等； 部分药物对结核杆菌有效，如链霉素、卡那霉素、阿米卡星；阿米卡星对铜绿假单胞菌和结核杆菌都有效。 3. 抗菌机理相似
氨基苷类为静止期杀菌药，其作用机制是抑制细菌蛋白质的合成；破坏细胞膜的完整性，使菌体内的生命物质外漏致细菌死亡。
4. 细菌对氨基苷类易产生耐药性，其机制为：
产生钝化酶； 细胞膜通透性下降； 改变靶位；缺乏主动转运功能。 5. 主要不良反应相同 （1）耳毒性。 （2）肾毒性。
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（3）神经-肌肉阻断：抢救：一旦发生可采用新斯的明和钙剂对抗。 （4）变态反应：过敏性休克少见但死亡率高。 防治 ：（1）皮试；（2）葡萄糖酸钙 + 肾上腺素 二、主要氨基糖苷类抗生素的作用及应用特点
链霉素：兔热病与鼠疫治疗的首选药，后者常与四环素联合应用；
庆大霉素：为目前最常用的氨基糖苷类药物，也是临床治疗革兰阴性杆菌感染的常用药物。 G-杆菌包括铜绿假单胞菌作用强。临床主要用于：
① G-杆菌感染所致的肺炎、脑膜炎、骨髓炎、心内膜炎及败血症等 ② 铜绿假单胞菌所致感染，与敏感的β-内酰胺类如羧苄青霉素合用； ③ 泌尿系手术前预防术后感染，口服用于肠道感染及术前肠道消毒； ④ 局部用于皮肤、粘膜及五官的感染等。
阿米卡星：1. 抗菌谱最广，对结核、铜绿假单胞菌均有效。2. 对钝化酶稳定，不易产生耐药性。3. 首选用于耐庆大霉素、妥布霉素等所致的肠杆菌及铜绿假单细胞菌所致的感染。 奈替米星：对多种钝化酶稳定，不易产生耐药性，与其它药物无交叉耐药； 不良反应轻，耳毒性、肾毒性发生率较低，症状大多轻微可逆。
新霉素：1. 耳毒性、肾毒性最大——禁止全身使用。2. 仅口服用于肠道感染、肠道手术前消毒及肝昏迷患者 。 大观霉素（淋必治）：主要用于无并发症的淋病，如耐青霉素菌株引起的淋病或对青霉素过敏的淋病患者。
第四十二章 四环素类及氯霉素类抗生素
【目的要求】
1. 掌握四环素的抗菌特点、临床应用和不良反应。
2. 熟悉四环素类的基本结构、抗菌作用特点、作用机制、耐药性、不良反应及其防治。多西环素和米诺环素的特点、临床应用。氯霉素的抗菌作用及其机制，对造血系统的毒性和其它不良反应，用药注意事项。
3. 了解甲砜霉素的作用。 【主要内容】
1. 四环素类：四环素类的基本结构、抗菌作用特点、作用机制、耐药性、不良反应及其防治。
2. 四环素的抗菌特点、临床应用和不良反应，多西环素和米诺环素的特点、临床应用。 3. 氯霉素类：氯霉素的抗菌作用及其机制，对造血系统的毒性和其它不良反应，用药注意事项。甲砜霉素的作用。
四环素类及氯霉素类抗生素是抗菌谱很广的抗生素。它们对多数G+、G-细菌及立克次体、衣原体、支原体、螺旋体及阿米巴原虫均有抑制作用。天然四环素类耐药株较多，应用较少。 一、四环素类（Tetracyclines） 1.抗菌谱（广谱）
敏感：G+菌：链球菌、肺炎球菌、部分葡萄球、炭疽、破伤风、产气杆菌 G-菌：脑膜炎球、大肠杆、痢疾杆、肺炎杆、流感杆、布氏杆 四体：支、衣、立克次体、螺旋体 某些原虫：阿米巴
无效：绿脓、伤寒、结核、真菌、病毒
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抗菌活性：米诺环素>多西环素>地美环素、美他环素>四环素 >土环素 2.抗菌机制——抑制蛋白质合成（为主）
(1)抑制蛋白质合成：30s亚基抑制药，抑制始动复合物形成，阻止aa-tRNA进入A位。 (2)细胞膜通透性增加 3.临床应用 1.四体感染
(1)立克次体：斑疹伤寒、恙虫病
(2)衣原体：鹦鹉热，衣原体肺炎，沙眼衣原体引起的非淋菌性尿道炎、子宫颈炎、性病淋巴肉芽肿、沙眼
(3)支原体：支原体肺炎、盆腔炎 (4)螺旋体：回归热 2.细菌性感染
G-菌：布鲁、霍乱、痢疾、百日咳、急性前列腺炎（大肠杆、衣原体）、胆道混合感染 G+菌：不及青霉素;痤疮有效 阿米巴（肠内）：土霉素（抑共生菌） (五)不良反应
1.胃肠道反应。2.二重感染。3.对骨、牙齿生长的影响。4.肝、肾毒性 为长期口服或大剂量静脉给药所致，可致肝脂肪性坏死，加重肾功能不全，易发生于孕妇。5.过敏反应6.维生素缺乏 制造维生素B、K细菌受抑，致口角炎、舌炎、出血。 米诺环素可引起可逆性前庭反应（恶心、头晕、平衡失调） 二、氯霉素 (一)抗菌作用
1.抗菌谱（广谱，偏重于G-菌）G+菌: 不及青霉素、头孢菌素 G-菌: 大多肠杆菌科高度敏感，伤寒、副伤寒——首选。
其他G-菌：百日咳、肺炎、变形、布氏、痢疾杆菌等，脑膜炎球菌，淋球菌均敏感——但不首选
四体：立克次体、衣原体作用强；支原体、螺旋体有效。
2.抗菌机制—抑制蛋白质合成与核蛋白体50s亚基结合，抑肽酰基转移酶，使P位肽链不能移向A位，阻止肽链延伸。因其作用位点与红霉素、克林霉素的作用位点相近，可能产生竞争拮抗作用，不合用。 (二)临床应用 1.伤寒、副伤寒：（氨苄、阿莫西林、SMZ+TMP、氧氟沙星、环丙沙星、氟罗沙星）。
2.G-耐药菌为主的重症感染：细菌性脑膜炎、脑脓肿、泌尿道感染、沙门菌肠炎合并败血症，脆弱类杆菌所致腹、盆腔感染。
3.立克次体感染（Q热、恙虫病）及衣原体沙眼。 4.眼内炎及全眼球炎（穿透力强）。
(三)不良反应： 本品毒性大，严格控制使用 1.抑制骨髓造血机能
(1)可逆性血细胞减少。 (2)再障—与剂量和疗程无关，少见，死亡率可达50%。 2.灰婴综合征 3.其他
(1)二重感染； (2)过敏反应；(3)神经系统：视神经炎、周围神经炎、失眠、中毒性精神病(大剂量)。
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第四十三章 人工合成抗菌药
【目的要求】
1. 掌握喹诺酮类的抗菌作用与临床应用。诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星的作用特点及应用，磺胺类的抗菌谱、作用机制、用途和不良反应。
2. 熟悉喹诺酮类作用机制、耐药性、体内过程、不良反应。磺胺嘧啶（SD）、磺胺甲恶唑（SMZ）、磺胺米隆（SML）、磺胺嘧啶银（AD-Ag）的特性和选择应用。甲氧苄啶（TMP）、呋喃妥因、呋喃唑酮的抗菌作用和用途。
3. 了解喹诺酮类的来源与化学，左氧氟沙星、洛美沙星、氟罗沙星、司氟沙星的特点。 【主要内容】
1. 喹诺酮类抗菌药：喹诺酮类的来源与化学，喹诺酮类作用机制、耐药性、体内过程、不良反应，喹诺酮类的抗菌作用与临床应用。诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星的作用特点及应用，左氧氟沙星、洛美沙星、氟罗沙星、司氟沙星的特点。
2. 磺胺类抗菌药：磺胺类的化学、分类、耐药性，磺胺类的抗菌谱、作用机制、用途和不良反应。磺胺嘧啶（SD）、磺胺甲恶唑（SMZ）、磺胺米隆（SML）、磺胺嘧啶银（AD-Ag）的特性和选择应用。
3. 其他合成类抗菌药：甲氧苄啶（TMP）的作用及用途，呋喃妥因、呋喃唑酮的抗菌作用和用途。
一、喹诺酮类药物
第一代 萘啶酸（1962，已弃用）；第二代 吡哌酸（1974）；第三代 均含“F”，抗菌活性增强，抗菌谱广，生物利用度高。
诺氟沙星 培氟沙星 环丙沙星 依诺沙星 氧氟沙星 左氧氟沙星 氟罗沙星 洛美沙星 托氟沙星 司氟沙星 那氟沙星 阿拉沙星 巴洛沙星 帕珠沙星 西他沙星 吉米沙星 (一)喹诺酮类药物共同特点 1.抗菌作用
(1)抗菌谱广：G+、G-细菌、厌氧菌、军团菌、衣原体、支原体、分枝杆菌（环丙司帕等） (2)作用机制独特（抑DNA回旋酶），与其他抗菌药无明显交叉耐药性 (3)PAE较长
2.给药途径广（口服、注射均可） 3.生物利用度较高，通透性较好 4.不良反应较小 (二)抗菌作用 1.抑菌谱广
G-菌：大肠、痢疾、伤寒、变形、产气杆、淋球——强；绿脓(环丙、氧氟) G+菌：金葡、链球——敏感 分枝：（环丙、氧氟、左氧氟、司帕）支原体、衣原体、立克次体敏感 2.抗菌机制
细菌DNA回旋酶，干扰DNA复制
3.耐药性：同类药物之间存在交叉耐药，有增长趋势 耐药机理：
(1)回旋酶基因突变：药物与回旋酶亲和力
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(2)细胞膜通透性降低
（通道蛋白的改变或缺失） 菌体内药浓度降低 (3)主动排出机制 (三)药动学
1.吸收：吸收迅速、完全，除诺氟沙星外，其余吸收率>80%
2.分布：组织穿透性好，分布广。可进入骨、关节、前列腺、脑（如氧氟、环丙、培氟）能达治疗浓度 (四)临床应用 适用于敏感菌感染
1.泌尿生殖道感染 单纯性、复杂性尿路感染，细菌性前列腺炎，淋菌性尿道炎、宫颈炎等——显效
2.肠道感染 细菌性肠炎、菌痢、伤寒、副伤寒
3.呼吸道感染 （肺炎球菌、支原体）肺部及支气管感染 4.TB 氧氟、环丙、左氧、司帕（可作抗结核二线药） 5.绿脓 氧氟、左氧氟、环丙
6.其他 骨髓炎、关节感染、五官科感染、伤口感染、化脓性脑膜炎（氧氟、环丙、培氟） (五)不良反应 1.胃肠道反应。 2.中枢神经系统。
3.过敏反应 药疹、红斑、光敏性皮炎（尤为皮肤蓄积者，如洛美沙星、司帕沙星）。 4.其他 可能引起软骨损害。孕妇、乳母避免用。 常用药物介绍 诺氟沙星
第一个含“F”喹诺酮类，F为35%～45%，血浓度较低，主用于肠道、尿路感染，亦可用于呼吸道、皮肤软组织、眼科感染，疗效一般。 环丙沙星
是第三代体外抗菌活性最强的药物，F为60～80%，仅比诺氟沙星高，比其他喹诺酮低。 抗菌作用：对G-杆菌最强：如大肠、痢疾、流感、绿脓等，对 产酶淋球、耐药金葡有效，伤寒及TB杆菌有效。
应用：胃肠道、泌尿道、呼吸道、骨关节及皮肤软组织感染，第二线治疗伤寒及抗TB药。 氧氟沙星
F比诺氟沙星高1倍
分布广：肺、痰液、骨、耳鼻喉、前列腺均可达有效浓度，尿液浓度高（与左氧氟沙星并列首位）。
抗菌作用：对一般菌比诺氟沙星强。
应用：泌尿道、呼吸道、胆道、皮肤软组织、耳鼻喉、眼科感染等，可作为治疗伤寒及抗TB杆菌第二线药。 左氧氟沙星
1.为氧氟沙星的左旋异构体。
2.抗菌谱同氧氟沙星，作用强，抗菌活性为氧氟沙星（消旋体）的2倍。 3.不良反应较少。 洛美沙星
特点：1.生物利用度高（90～100%）；2.抗菌活性同氧氟沙星；3.t1/2长，存在PAE，1次/d 4.光敏反应发生率较高
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氟罗沙星（多氟沙星）
特点：1.抗菌谱广：除一般敏感菌外，对厌氧菌，支原体、衣原体作用强；2.体内抗菌活性强，强于氧氟沙星、环丙沙星；3.生物利用度高（近100%）；4.t1/2长，1次/d
应用：与氧氟沙星相似，对厌氧菌，支原体、衣原体感染有效，但对结核杆菌无效。 司帕沙星（司氟沙星） 特点：1.抗菌活性及抗菌谱
(1)对G+菌作用强（葡萄球、链球强于环丙沙星），高浓度抑制MRSA (2)对支原体、衣原体强；分支杆菌有效 2.t1/2长（17.6 h），1次/d 3.应用
(1)敏感菌（含厌氧菌）及耐药菌；(2)支原体、衣原体感染；(3)第二线抗TB药 4.不良反应 光敏性皮炎，在该类药物中发生率高 第四代喹诺酮类
莫西沙星、 克林沙星
特点：1.对G-菌、厌氧菌具有高活性，优于环丙沙星；2.对金葡、肺炎球菌亦优于环丙沙星、司氟沙星；3.对MRSA有效 二、磺胺类药物 (一)磺胺药的分类
1.用于全身感染的磺胺（易吸收） 短效（t1/2< 10 h）：磺胺异噁唑(SIZ) 、 磺胺二甲嘧啶（SM2） 中效（10-24 h）：磺胺嘧啶（SD） 、磺胺甲噁唑（SMZ） 长效（ t1/2>24 h ）：磺胺多辛（SDM） 2.用于肠道感染的磺胺（难吸收） 柳氮磺吡啶（SASP） 3.外用磺胺
磺胺米隆（SML）、磺胺醋酰（SA）、磺胺嘧啶银（SD-Ag） (二)抗菌谱——较广（多数G+、G-菌）
1.敏感：溶血性链球菌、肺炎球菌、脑膜炎球菌、淋球菌、鼠疫杆菌（链霉素首选） 2.次敏感：G-杆菌：大肠、痢疾、变形、肺炎、布鲁、流感、伤寒（SMZ）、绿脓（SML、 SD-Ag）；沙眼衣原体；疟原虫（SDM）
3.无效：G+杆菌；立克次体、螺旋体、支原体 (三)抗菌作用原理
抑制二氢蝶酸合酶，抑制核酸、蛋白质合成 (四)临床应用
1.流脑 首选SD，Pen-G，次选氯霉素、第二、三代头孢菌素 2.呼吸道感染 选用中、短效，如SD，SMZ+TMP 3.尿路感染 SIZ，SMZ+TMP 溃疡性结肠炎——SASP
4.肠道感染 肠炎、菌痢——SMZ+TMP 伤寒——SMZ+TMP
5.外用 (1)创面感染（化脓、铜绿）、烧伤等选用SML，SD-Ag（后者强、刺激性小、兼有收敛作用）。 (2)眼部感染 SA
6.疟疾预防 SDM（为防疟片2号的组分：SDM+乙胺嘧啶）
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(五)不良反应 较多见
1.肾损害：在酸性尿中易形成结晶，刺激肾，致结晶尿、血尿、管型尿，以SD多见 (1)多饮水：大于1.5l/d，增加尿量、降低药浓 (2)碱化尿液（NaHCO3）；预防结晶尿 (3)老年、肾功能不全慎用
2.过敏反应：皮疹、固定型药疹、药热等，注意用药史
3.造血系统：粒细胞减少，血小板减少，再障，缺G-6-PD可致溶血性贫血 4.消化系统：恶心、呕吐，饭后服减轻
5.神经系统：头晕、乏力，新生儿胆红素脑病；驾驶员、高空作业及新生儿不宜用 三、甲氧苄啶特点:
抑制二氢叶酸还原酶：与磺胺合用协同增效，因其半衰期与SD和SMZ相近，故常与SD和SMZ合用。 四、硝基呋喃类
本类药物作用特点为抗菌谱广、作用强、不易耐药、毒性大。 呋喃坦啶、呋喃唑酮、呋喃西林。
五、硝基咪唑类——甲硝唑、替硝唑、尼莫唑等 应用：
1.厌氧菌感染（需氧菌无效）；2.滴虫病；3.阿米巴病；4.贾第鞭毛虫病
第四十五章 抗结核病药及抗麻风病药
【目的要求】
1. 掌握第一线抗结核病药异烟肼对结核杆菌的选择作用、耐药性、不良反应及防治、适应症和用法。抗结核药的应用原则。
2. 熟悉利福平、乙胺丁醇、链霉素、吡嗪酰胺的抗结核作用特点、用途和不良反应。 3. 了解第二线抗结核病药对氨基水杨酸钠、乙氧异烟胺、卷曲霉素、利福定和利福喷汀的抗结核作用特点。
【主要内容】
第一线抗结核病药异烟肼对结核杆菌的选择作用、耐药性、不良反应及防治、适应症和用法。利福平、乙胺丁醇、链霉素、吡嗪酰胺的抗结核作用特点、用途和不良反应。第二线抗结核病药对氨基水杨酸钠、乙氧异烟胺、卷曲霉素的抗结核作用特点。新一线抗结核病药利福定、利福喷汀的抗结核作用特点。抗结核药的应用原则即早期用药、联合用药、适量、全程规律用药。 第一节 抗结核病药
第一线药：异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素、吡嗪酰胺
第二线药：卡那霉素、阿米卡星、PAS、环丙沙星、氧氟沙星、氨硫脲、环丝氨酸、卷曲霉素、乙硫异烟胺
异烟肼（isoniazid, rimifon, 雷米封）
本品1952年开始用于临床，目前仍是是抗TB作用最强的首选药物，它具有下述优点： 给药途径广；穿透力强；耐药性可产生，但无交叉耐药；疗效好，毒性低。 作用 ：抑制胞壁分支菌酸合成，使细胞丧失耐酸性，疏水性和增殖力而死亡。 临床应用：治疗各型结核的首选药，常需联合用药。
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不良反应： 1.神经系统：（1）C.N.S 一般剂量 偶有失眠、头昏、轻度精神兴奋，可逐渐消失。 （2）周围神经炎 四肢麻木、肌震颤、痛觉过敏、肌萎缩等 原因：VitB6缺乏所致 宜补充VitB6 2.肝毒性：
利福平：具有广谱抗菌作用。
（一）抗 菌 作 用：抗菌谱（广）、强：G+、G-球菌：金葡、链、肺炎、脑膜炎 、TB、.麻风杆
敏感 G-杆菌：变形、大肠、流感 衣原体、支原体 某些病毒
机理：抑制DNA依赖的RNA多聚酶 阻mRNA合成 抑菌、杀菌。 临床应用：
1．结核 适合于各型结核，应加其他第一线药，联合用药。 2．麻风 为联合用药的必要组分，作用快、强。
3．其他细菌感染 耐药金葡及其他细菌感染：如肺炎、 肺脓肿、心内膜炎、败血症、胆道感染、细菌性脑膜炎、沙眼、病毒性角膜炎等。 （四）不良反应
1．消化道刺激症状：恶心、腹泻等，一般不影响治疗。
2．肝毒性：转氨酶增高、肝肿大、黄疸等，应定期复查肝功能。
3．过敏反应：皮疹、药热、血小板及白细胞减少或“流感综合征”—多见于大剂量间间歇疗法（1~2次/w）。
4．神经系统：偶可有嗜睡、共济失调、精神紊乱等。 5．致畸：早孕禁用。 6．诱导肝药酶 乙胺丁醇
机制：与Mg 2+结合抑制RNA合成。 不良反应：球后视神经炎 链霉素
特点：1.对浸润性、粟粒性结核疗效好（接近异烟肼）。
2.穿透力差：难进入细胞
3．易产生耐药性，必联合用药。 4．毒性大。 吡嗪酰胺
特点：1．抗结核作用中等（酸性环境杀菌）。
2．口服易吸收，通透性好（细胞内、脑脊液可达高浓度）。 3．与其他抗结核药无交叉耐药。 4．毒性较大 （1）肝损害。（2）诱发痛风、关节痛等（本品减少尿酸排泄）。 对氨水杨酸
特点 作用弱（为二线抗TB药）、 毒性小，作为联合化疗的辅助用药。 单用耐药慢 抗结核药的用药原则
1．早期用药 如早期浸润性结核 2．联合用药
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3．坚持全疗程规律用药 4．适量
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