急性髓系白血病(复发难治性)诊疗指南
一、复发、难治性急性髓系白血病(AML)诊断标准
1．复发性AML诊断标准：NCCN2011将白血病复发定义为完全缓解(CR)后外周血重新出现白血病细胞或骨髓原始细胞>0．050(除外其他原因如巩固化疗后骨髓重建等)或髓外出现白血病细胞浸润。
2．难治性AMI。诊断标准：
①标准方案诱导化疗2个疗程未获CR；
②第1次CR后6个月内复发者；
③第1次CR后6个月后复发、经原方案再诱导化疗失败者；
④2次或2次以上复发者；
⑤髓外白血病持续存在。
二、难治复发AML治疗策略
难治性白血病的主要原因是白血病细胞对化疗药物产生耐受。白血病细胞耐药分为原发耐药(化疗前即存在)和继发耐药(反复化疗诱导白血病细胞对化疗药物产生耐药)。
难治性白血病的治疗原则：
1．使用无交叉耐药的新药组成联合化疗方案；
2．中、大剂世的阿糖胞苷(Am-C)组成的联合方案；
3．造血干细胞移植(HSCT)；
4．使用耐药逆转剂；
5．新的靶向治疗药物、生物治疗等。
三、难治复发AML治疗方案
1．使用与原方案无交叉耐药的新药组成化疗方案或加大药物剂量。如将柔红霉素(DNR)换为去甲氧柔红霉素(IDA)、阿克拉霉素(Acla)或米托蒽醌(Mitox)，或加用原治疗方案中未用过的药物如高三尖杉酯碱(HHT)、氟达拉滨(Flu)、足叶乙甙(Vpl6)、吖啶类(AMSA)或联合应用三种化疗药物等。
2．中、大剂鼍Ara-C并联合一线药物或新药。利用其不同作用机制协同作用增强化疗效果。
3．预激方案：改变治疗策略，利用G-CSF使处于G0/G1期的细胞进入增殖期，有利于化疗药物将其杀灭。
4．选择化疗方案时应考虑患者的年龄，全身状况以及早、晚期(6个月以内或以上)复发等因素。
(1)年龄<60岁：考虑用①FLAG方案；②中、大剂量Ara．C联合IDA／Mitox／Acla／Vpi6；③HHT+Ara—C+蒽环类药物；④预激方案；⑤新药试验。
停药6个月后复发者可以再次使用原先有效的方案，如
IDA+Ara—C等。
(2)年龄>60岁：临床试验、积极的支持治疗或预激方
案。
停药6个月后复发者可以再次使用原先有效的方案。
5．方案举例
(1)FLAG方案： Ara-C+Flu+G—CSF(GM-CSF)：G-CSF200ug．m-2．d-1，第0~5天；Flu30 mg／m2，第1~5天；Ara-C1~2g／m2，Flu用后4h使用，第1~5天，静脉滴注3h。
Flu是一种腺苷类药物。FLAG方案是在Flu+Ara-C的基础上加用G—CSF组成的，是目前治疗难治复发性AML高效、耐受性较好的方案。
(2)CAG方案： G-CSF(GM-CSF)150ug，每12h 1次，第1—14天；Acla20mg／d，第l~4天；Ara-C20mg／m2，分两次皮下注射，第l～14天。
(3)HAA方案： HHT 2 mg．m-2．d-1，第l～7天(或HHT 2 mg．m-2．d-1，每
日2次。第l～3天)；Ara-C 100～200 mg．m-2．d-1，第l～7天；Acla20 mg／d，第l一7天。
(4)HAD方案： HHT 2 mg．m-2．d-1，第1—7天；Ara-C 100—200
mg．m-2．d-1，第1～7天；DNR 40 mg．m-2．d-1，第1—3天。
(5)含中、大剂量Ara-C的方案： Ara-C l~3 g／m2，每12 h1次，第1、3、5、7天，联合DNR 45 mg／m2或IDA 10 mg/m2，第2、4、6天或Mitox或Vpl6。或Ara—C 2～3g／m2每12h 1次，第l一6天。
(6)ME方案： Mitox 10 mg/m2，第l一5天；Vpl6 100 mg/m2，第1—5天。
难治性白血病生存期短、预后差。对难治、复发性白血病患者，CR后应尽早进行异基因HSCT。如果经过2个疗程仍未达CR，可以直接进行HSCT。HSCT不仅通过大剂量预
处理杀伤白血病细胞，更重要的是通过移植物抗白血病(GVL)效应清除白血病细胞。
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