急性心肌梗死静脉溶栓治疗知情同意书
姓名 性别 年龄 病案号 临床诊断：
目前考虑为急性心肌梗死，为了更有效的治疗，建议瑞替普酶针静脉溶栓治疗，但在此治疗过程中可能出现以下意外或并发症： 1．出血：包括颅内出血或身体其它部位出血。 2．再灌注心律失常。 3．梗死相关血管再闭。 4．过敏休克。 5．一过性低血压。
静脉溶栓治疗是早期急性心肌梗死治疗较为有效的措施，能迅速改善病情，挽救心肌，降低死亡率，改善日后生活质量等；但有一定风险，我们均在严格掌握适应症的情况下进行，并作严密监护。如出现上述情况，我们亦能迅速作出积极处理。如因上述原因发生不可避免的并发症或死亡，后果自行承担。
本人已详细阅读以上告知内容，对医护人员的解释清楚、理解，经慎重考虑，我□同意，□不同意接受此项治疗。
患者签名：
家属签名： 与病人关系：
主管医师签名：
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